EP99 – Näravårdpodden träffar Tony Jurkiewicz och Robert Höglind

PRESENTATÖR: En podcast från Sveriges kommuner och regioner.

TONY: …vågar den läkaren på akuten skicka hem denna 95 åriga dam eller lägger man in den för om ifall att?

ROBERT: …professionsprestigen, du går in med din kompetens här, du är som handplockad och utvald att medverka i det här lärande rummet och klimatet är oerhört tillåtande.

LISBETH: Välkomna till Näravårdpodden. Idag ska vi få lyssna på ett väldigt konkret och värdeskapande sätt att arbeta och det handlar om personcentrerad, mobil röntgen. Så varmt välkomna till Näravårdpodden, Tony Jurkiewicz och Robert Höglind.

TONY: Tack så mycket!

ROBERT: Tackar!

LISBETH: Kul att ni är här. Jag sa just det att vi hade förmånen att träffas på ett annat ställe fysiskt i Stockholm och det var inte så länge sen och ni hade möjlighet att komma till podden. Det känns jätteroligt. Men börjar berätta, vilka är ni? Tony, börja berätta du.

LISBETH: Ja, jag är i grunden en röntgensjuksköterska och har jobbat 16 år på neuro[hör ej 01:32inflammation] på Sahlgrenska. Men de senaste tolv åren har jag varit vårdenhetschef inom neuro och ortopedi där jag varit de senaste sex åren. Så att just de här ortopediska patienterna som vi har i vårt projekt ligger mig väldigt varmt om hjärtat. Närmar mig pensionsåldern, men jag ser ju fram att jobba några år till eftersom vi har ett sådant fantastiskt roligt arbete att hålla på med. Sen är det ju också väldigt mycket med familjen, barnbarnen, resor och få lite tid över att spela lite golf. Det är lite stort.

LISBETH: Det låter härligt, är golfsäsongen fortfarande i gång på västkusten?

TONY: Den är i gång än så länge. Jag brukar vara nere och hälsa på svärföräldrarna i Skåne var jultid och då har det även blivit någon golfrunda. För då är banorna öppna. Visst, man kan hålla på.

LISBETH: Man kan hålla på. Här uppe i Norrbotten så är golfsäsongen nu ganska över. Tony, är du fortfarande enhetschef eller?

TONY: Nej, sedan två år tillbaka så har jag lämnat, en av mitt förordnande gick ut och då kommer jag också i kontakt med Robert, vi hade lite innan. Och med tanke på så mycket tid som har lagts ner på den här introduktionen med personcentrerad mobilröntgen, så har jag inte hunnit med tyvärr. När man är vårdenhetschef idag så är det ju väldigt mycket att ta hand om med personaldelar, man skulle gärna vilja jobba mer med utveckling och implementering av förändringsarbete. Men tyvärr hinner man inte det för det stora personal, ja bemanningar man har.

LISBETH: Ja precis ja, det där är ju en intressant tråd också. Får se om vi hinner ta med den också kring chefens roll och utveckling. Men Robert, berätta åt oss vem du är.

ROBERT: Ja, jag är Robert Höglind och bor i Kållered utanför Göteborg. Stor familj, många barn, många husdjur! Ett aktivt liv!

LISBETH: Vad är det, stor familj? Hur många barn har du?

ROBERT: Det är en sån där bonusfamiljen och det är sex barn och två hundar och två katter och kaniner. Ja. Så det är jag här i alla fall, men i botten så mitt yrkesliv har mest präglats utav akutsjukvård. Jag är ambulanssjuksköterska i botten och började med det så gott som när jag börjar jobba egentligen. Och har pendlat mellan fjällvärlden i Åre och i Lysekil där jag jobbade med ambulans akutsjukvård. Så att sen så flyttade jag till Göteborg och då blev det en kortare tid ute operativt i ambulanssjukvården. Men sen jobbar jag som verksamhetsutvecklare på ambulanssjukvården på Sahlgrenska universitetssjukhus och idag har jag en hel del olika uppdrag både regionala och inom SU.

LISBETH: Men är kopplingen mellan din erfarenhet av ambulanssjukvård och den här mobiliteten som vi kommer att prata om idag, har det varandras näringar på något sätt eller?

ROBERT: Ja det har det på det sättet att idag så jobbar jag, jag är tjänsteköpt till regionen på kvalitetsdriven verksamhetsutveckling och som delregional samordnare för mobil närvård i Göteborgsområdet. Och sen har jag också ett ben inne i den prehospitala, lite tråkigt namn, men en ambulanssjukvårdsstab, regional. Där vi är representanter inifrån våra fem förvaltningar och jobbar med beredande frågor mot chefsgruppen då som det också finns en regional organisation för. Så sen sitter jag i styrgruppen för närsjukvårdsteamet på Sahlgrenska som har växt fram under några år nu så att det hör ihop.

LISBETH: Ja, för när jag tänker Västra Götaland så tänker jag att ni har varit tidig, inte minst med närsjukvårdsteamet och det som handlar om mobilitet på något sätt eller att göra saker närmare där människor lever sina liv. Det är en bild som jag har från min horisont. Kan inte ni börja berätta om det här projektet om vi börjar i den ändan. Vad är det ni gör och varför? Varför gör ni det?

ROBERT: Ja, jag tar vid här, jag startar upp. För att få en bakgrund till det så ligger det som en alltså, jag gick Chalmers kvalitetsdriven verksamhetsutveckling och där någonstans börjar det växa fram en idé om informationsöverföring ifrån om vi låter oss kalla det för vårdrummet för Nära vård. Där ute där vi befinner oss, flera aktörer inne mot specialistsjukvård för att kunna alltså göra specialistsjukvården medverkande vid bedömningar och beslut ute nära hos patient, i boende eller i hemmet. Och det är en innovationsfondsansökan som gick in, som vi fick beviljat, som fas ett. Och då börjar vi arbeta med detta. Vad är det för informationsöverföring? Och det ligger ju nära till hands med diagnostik och där finns ju en hel del både blodanalyser och ultraljud och röntgen och så men av olika skäl och dels för att jag hade kontakt med Tony så fastnade vi för det här med röntgen och det är ju på intet sätt något nytt i Sverige. Det har ju provats på flera olika ställen och körs även idag, både i Norrköping, Lund och Norrtälje tror jag är i gång. Och lite mer, jag ska inte säga elektiv karaktär fullt ut, men det vi valde att göra här då, det gör att vi fokuserade på att försöka få in det i en akutvårdsprocess, som det så vackert heter i förvaltningarna. Vi har ju fått det mer till en patientresa till slut, men ja vi valde höftprocessen i detta och så tänkte vi att ska vi göra det så gör vi det till ett samverkansprojekt mellan region och kommun. Och på vilket sätt skulle vi kunna göra det? Jo inom kvalitetsdriven verksamhetsutveckling då. På koncernkontoret för VGR så har man tagit in en metod som man kallar för läranderum. Och det handlar egentligen om att samla systemet kring en förändring eller förbättring eller utveckling i ett och samma rum. Och det är väl inte nytt i sig. Men det som skiljer det gamla sättet att se på det här med att samla systemet rummet, det är just att läranderum har en palett av verktyg och sen är det patientmedverkan, annars får det inte kallas lärarrum.

LISBETH: På vilket sätt, patientmedverkan?

ROBERT: Ja, det kan man alltså ha, det är lite beroende på vad det är för patientgrupp såklart. Och nu säger jag patient, vi har trasslat med det här begreppet när vi har rört oss i samverkan, om det är person eller brukare eller så. Men då är det man säger är att det är antingen en patientberättelse. Eller anhörigmedverkan eller medverkan ifrån patientföreningar eller av patienten själv då. Så att i det här fallet så hade vi anhörig medverkan i vårat läranderum. Men vi samlade det här systemet. Vi hade två spår, Tony kommer in på teknikspåret. Vi hade ett om vi låter oss kalla det vårdspår där vi hade vårt lärande rum, där vi samlade då de berörda intressenterna kring höftfraktur på vård och omsorgsboende, alltså det sjukvårdssystemet. Så att det var kommunal hälso- och sjukvård och representanter ifrån boenden. Det var också vårdcentralerna då, de ansvariga vårdcentralerna för det boendet och så var det specialistsjukvårdens relevanta verksamheter, såsom anestesi och ortopedin var med, akutmottagningarna var med och så självklart radiologin var ju med. Vi hade också fysioterapeuter med oss i vissa delar på workshoparna. De lade in sin aspekt ifrån slutet på den här resan som vi kommer till. Vi hade initialt tre kommuner då, vi hade Härryda, vi hade Mölndal och vi hade Göteborgs stad och där hade vi ett boende per kommun med då kopplad vårdcentral. Och så samlar vi alla de här i ett och samma lärande och vi gjorde en nulägesbeskrivning. Hur ser det ut idag? Och vi hade då, det glömde jag säga, men vi hade tjänstedesign med oss i det här lärarrummet också, så vi hade tjänstedesign vilket var väldigt bra att hålla, liksom om vi säger inom citationstecken, kundfokus så att säga, så att vi inte ramlar tillbaka på egen verksamhet och organisation hela tiden då utan att vi hade verkligen kundfokus. Och sen så efter att vi hade gjort en nulägesanalys så placerade vi helt enkelt i teorin en röntgenundersökning på boendet, vård och omsorgsboendet. Och så kastar vi upp frågan i luften, vad händer nu och det genererade då, enligt tjänstedesign-processen så gav detta två möjliga vägar givetvis då. En väg för fraktur och en väg då för inte fraktur, en resa för patienten. Och det är med frakturen handlar ju mycket om att vi slipar den befintliga höft processen som finns idag där man går direkt till röntgen och upp till vårdavdelning och så vidare till intervention. Med att vi kunde hoppa över röntgen och personen då med det behovet, att få Sahlgrenskas interventions tjänst och direkt på vårdavdelning, så du behöver inte passera vare sig akuten eller röntgen då. Och sen det andra blev ju att det inte var en fraktur. Och då kvarstannar ju om möjligt personen i eget boende med fortsatt vård och rehabilitering för man har ju fortfarande ont någonstans som man ju sökt för men det föreligger inte en fraktur. och då görs det en avstämningen med vårdcentral, personen i fråga såklart och kommunal hälso- och sjukvård att det här känns bra att kvarstanna i hemmet och så är det rehabilitering och fortsatt vård nära.

LISBETH: Men så spännande, jag tänker Tony, du ska komma in också och berätta om eran del, men jag måste få stanna kring det här med lärande rum för det låter ju så otroligt viktigt. För det vi brottas med, det är ju att vi sällan i vårt utvecklingsarbete heller har ett systemperspektiv utan vi utvecklar på våra enheter. Men har ni jobbat länge med lärande rum?

ROBERT: Nej, med visst förbehåll nu så att mina kollegor inne på läranderum, som verkligen jobbar där, jag är ju tjänsteköpt till kvalitetsdriven verksamhetsutveckling, men det är en modell jag tror att det var att de hämtade den, ja, det var ju från England i alla fall om det var från Manchester tror jag. Där heter den Big room och de har coacher kopplade till det här arbetssättet som är ute och coachar lite, som de hjälpte oss och stöttade oss i det här lärande rummet som vi drev. Vi var ju på intet sätt slipade i det, så vi hade ett bakre stöd ifrån kvalitetsdriven verksamhetsutveckling. Så de tog hem det här Big room, förädlade lite grann ur svenska perspektiv och givetvis döpt om det. Och började att jobba med det så det är inte alldeles så länge sen, skulle väl säga att kanske fyra år. Och nu har det blivit en spridning och det pågår projekt inom bland annat hjärtsvikt och vi har det i det här mobil röntgen och vi ska faktiskt starta upp inom psykisk ohälsa också med läranderum kopplat. Det som jag inte nämnde förut är att projektet mobil röntgen är också, det är ett samverkansprojekt på flera plan. Och det är alltså mellan radiologi och ambulanssjukvård. För det här är ju ambulanssjukvårdens patienter i grunden. De åker ju på alla de här, så att där har vi, de var en medspelare tillsammans med radiologin, även operativ på plats. Att radiologin åker ut med egen resurs, ambulanssjukvården är där, bistår i undersökning, smärtlindring och annat. Sen är det också ett samverkansprojekt mellan region och kommun och person med behov då eller anhöriga. Och också faktiskt mellan Sahlgrenska och näringslivet. Det kommer Tony in på lite mera sen då, kring det här med utrustningen. Men det var nog lite grann. Jag vet inte om du fick svar på det med läranderum, men det är ju något att förhålla sig till, alltså en metod och verkligen få samla att man släpper mycket av prestigen i det, professionsprestigen. Du går in med din kompetens, du är som handplockad och utvald att medverka i det här lärande rummet och klimatet är oerhört tillåtande och vi har bara positivt. Vi gjorde ju detta under brinnande pandemi. Egentligen är ju tanken att det ska vara fysiskt lärande rum men vi gjorde det helt digitalt med väldigt, väldigt, väldigt positivt utfall. För det ökade också tillgängligheten till rummet så att säga. Ja, lite grann som Nära vård!

LISBETH: Ja men exakt! Man måste tänka även i utvecklingsarbete, tänka hur kan vi använda de metoderna. Jag tycker det är jätteviktigt, jag tror att det här är ett sådant koncept som många frågar efter. För vi pratar mycket om systemperspektiv men vi kanske inte riktigt vet hur man gör. Jag tänker Tony blev du inbjuden i det här lärande rummet eller hur gick det till när du kom in i jobbet?

TONY: Nej det blir ju att vi, Robert och jag, vi hade en del samarbetsytor kan vi säga vad det gällde ambulans och just i direkt spåret med höftfrakturer som finns på Mölndals radiologin. Och sen utvecklar vi detta och sedan fick Robert uppdraget så och han har så mycket annat att göra så att då erbjöd han mig jobbet. Att vara en delprojektägare i detta med min erfarenhet i linjen så att säga, som är med min bakgrund som chef och som röntgensjuksköterska också. Så att jag var ju med ganska tidigt och vi har ju också en projektgrupp som består av fem personer. Vi har tre stycken som är knutna sjuksköterskor, en på Picta och en som jobbar inom ambulansverksamheten som är disputerad. Ja, det är båda två och så en professor som är sjuksköterska inom ambulansen i Borås så att vi har ju väldigt mycket tillgång till ja just forskningsdelen och som vi kan jobba vidare på.

LISBETH: Picta får du säga, vad det är för någonting?

ROBERT: Ja det är ambulanssjukvårdens, det är på Lindholmen Science Park, det är en enhet som jobbar lite grann med det här med digitalisering och samverkan mellan näringsliv, kommun och region och ambulanssjukvård då. Så att det är en pre-hospital utvecklingsenhet kan man säga men den ligger på Lindholmen Science Park och är inte knuten till VGR. Men nära samverkan med VGR .

TONY: Det har ju varit mycket kontakter med, sen kan vi väl också Robert nämna att vi börjar ju med tre boende i de olika kommunerna och tre vårdcentraler. Nu har vi landat ungefär på 21 boende och tio vårdcentraler och det är ju också viktigt att det som vi har jobbat med det är ju att när vi har kommit ut och röntgat och vi har hittat fraktur eller icke faktur så måste ju den personen omhändertas, fortsatt rehabilitering om det inte är en fraktur och då är vårdcentralen en viktig komponent i detta så att det inte patienten hamnar mellan stolarna. Men jag tänkte berätta lite om vi måste ju ha någonting att röntga med också. När vi åker ut och röntgen är ju som sagt, det har ju en lång historia bakom sig. Och jag menar Marie Curie var ju redan tidig på det, 1914 i samband med första världskriget. Men vi gjorde i alla fall som så att vi hade en separat workshop som riktar in sig på tekniken och då bjöd vi in tre olika röntgenföretag. Och jag ska väl också tillägga så att det finns väldigt många olika utrustningar men alla är väldigt bra som man kan använda. Men vi är lite intresserad om det hade kommit något nytt och då kommer det ju fram i en av presentationerna det här med Fujifilm, att man hade en liten kamera som endast vägde tre och ett halvt kilo och då ska man veta att de andra kamerorna ligger någonstans mellan tre, fyrahundra kilo som man använder inne på avdelningen idag och någon som ligger någonstans mellan åttio och hundra. När vi hörde om denna tre och ett halvt kilos kameran så blir vi ju också ganska intresserad av, då börjar våra tankar komma, då kan vi ju bära upp denna för trappor där det saknar hiss, då behöver vi inte exkludera några patienter som man hade fått gjort om man hade kört en motordriven utrustning på fyrahundra kilo. Så att då bestämde vi oss för att testa denna vidare och ett av de absoluta kraven vi hade det var ju att bildkvaliteten skulle vara av samma dignitet som det vi gör inne på avdelningen. Annars har man ju inte vunnit någonting, att det åker tillbaka till röntgenavdelning och komplettera. Det är ju ingen vinst. Däremot så kan det ju hända att du måste komplettera med en datortomografi eller en MR-undersökning, det har vi också fått göra vid ett eller två tillfällen. Men då kopplar vi och sen så hade vi också ett annat krav. När vi var ute hos patienten så behöver vi också ha möjligheten att skicka bilder direkt in till vårt lagringssystem så att radiologen ska kunna ta upp dem medan vi är ute hos patienten. För det är ju då vi får diagnosen faktur eller icke fraktur, och då hade vi ju också IT med oss på den delen. Andra som var med i den här workshopen det var ju då läkare för att titta på bilder, det var röntgensjuksköterskor, det var fysiker för det är ju också mycket med doser och vi röntgar ju utanför vårt syste. Så alltså en utvärdering av utrustningen och den utrustning som vi använder idag den kommer ju också att kunna ha AI-support vad det gäller till lungor och till frakturfrågeställningar inom kort. Utrustningen i grunden är ju i framtagen från Fujifilm till att screena TBC nummer i, ja Indien, Pakistan där man har svårt att ja förflytta detta eller att förflytta stora mängder av patienter in till sjukhusen. Så att redan där kan man väl säga att de var väl Nära vård och omställningen till Nära vård, att man sökte sig till patienten i stället. Så att vi testar detta på en fantom för vi kunde ju liksom, vi var ju tvungna att säkerställa att den klarade dom undersökningarna som vi tänkte oss, höfter, små skelett, lungor. Och när vi väl hade gjort det och läkaren vår radiolog godkände att det var bra kvalitet på dem så testade jag också även utrustningen inne på kliniska patienter som då motsvarar de patienterna som vi röntgar ute på vård och omsorgsboende. Sen är det ju så att just nu så är inte utrustningen optimal för alla ändamål, så att jag håller också på tillsammans med Fuji att utveckla lite smidiga stativ, layouten på kameran och kanske lite andra saker som kan vara värde längre fram.

LISBETH: På vilket sätt är den inte optimal. Är det för den enskilda personen som får sin undersökning eller?

TONY: Det är för användaren. I och med att man har gjort en för lungor så ser man displayer, men där pågår diskussioner med högt uppsatta inom Fuji, för att vi ska försöka få till en förändring, för det kan vara en ganska stor marknad och den är ju då smidig att ta med sig. Vi har ju då utvecklat också några väskor där vi förvarar kameran, våra datorer och framför allt bilddetektorn som är den stora delen i detta, plus kringutrustningen som vi tar med oss. Och sen så ser man ju också att ja, nu under projektet så hade vi inte kunnat ställa så stora krav på bil men om man tänker också småsaker egentligen. Idag tar inte alla ungdomar körkort på manuell växellåda utan du behöver kanske ha en bil med automat. Och lite andra saker om man tänker stort, men man måste också tänka smått så att det fungerar för de som åker ut och vi har en liten bil idag som där står personcentrerad mobilröntgen på Mölndals sjukhus som vi åker ut med.

LISBETH: Jag tänker när ni berättar alltså, man kan tänka att det är en väldigt avgränsad sak, men man förstår ju i er berättelse nu hur många aktörer och hur många saker man behöver få till i systemet. Väldigt intressant.

TONY: Ja, det är hela tiden det som är det roliga i detta, att de kommer på någonting och sen just att det är i projektform. Då har man ju rätt att skruva lite hit och dit och så fundera. Robert och jag vi pratar ju minst en till två gånger dagligen om olika tankar. Det kan bara vara fem minuter, det kan vara 50 minuter men vi kommer på, ja, vad ska man säga triggar varandra i lite olika saker.

LISBETH: För jag tänkte om vi håller oss till teknik och strålning och så, du pratat om dos och då tänker jag som inte jobbar på röntgenavdelning annars att det handlar om strålningsdos. Hur får man till en sådan miljö eller är utrustningen sådana att det är så pass liten dos?

TONY: Vi har ju också gjort mätningar med kvalitet med röntgenstudenter från Göteborgs universitet och den har mycket lägre stråldos. Det är ett begränsat fält. Miljön är ju inte egentligen annorlunda än om vi går på intensivvårdsavdelningen och röntgar. Alltså, det gäller att ha kunskap om hur man hanterar detta. Man tar bort så att man inte är i strålfältet, men det är ju begränsat strålfält. Så att det gäller ju att ha kunskapen om detta.

LISBETH: Jag förstår. Jag tänkte, kan inte ni också bara berätta lite grann ur en persons, en patient, en brukares perspektiv? Hur går det till? Jag ramlar tänker jag på mitt särskilda boende. Och vad händer?

ROBERT: Men ja, precis vad händer? Det är synd att vi inte kan, det är ju ingen videopodd här! Där hade vi väl kastat upp våra bilder som tjänstedesign har gjort. Som jag sa förut så hade vi en jättefin fyra meter lång tror jag, det var blueprint karta när den var färdig, där alla tjänsterna var specificerade. Men våran tjänstedesignare skissade på ett A4, en patientresa och det vi förhåller oss till när vi tittar ur patientperspektivet och patientens resa var ett före perspektiv, ett under och ett efterperspektiv. Och ja, och före perspektivet kan man ju lägga det mesta inom, alltså ren fallprevention kanske så. Men vi förhåll oss till kommunikationsdelen och det är lite dokument som ska vara uppdaterade på vård- och omsorgsboendena för att följa med patienten om de får fraktur. Men patienten faller och skadar sig, det kan vara akut eller subakut. De kan ha ramlat några dagar tidigare och så vidare och kanske inte stödjer på benet några dagar senare och då blir jag ändå föremål för misstänkt höftfraktur då. Och då i det här fallet så sker larmvägarna precis som vanligt. Alltså man tar kontakt med sjukvårdens larmcentral i Göteborg och så får ambulansen ärende och ambulansen ringer till röntgen och säger att det här är inom ramen för projektet och det här boendet är med och vi är på väg dit, röntgen åker samtidigt. Och så möter man på plats och genomför den här undersökningen hos patienten. Det som vi fick lite spinnoffer för i det här projektet när vi jobbar det var det att det lyftes fram under pågående lärande rum då att i väntan på ambulans så hade alltså kommunal hälso- och sjukvård, jag ska inte ge mig in i den historien, varför de inte har tillgång till generella ordinationer för till exempel tyngre smärtlindring än Alvedon. Men inom ramen för projektet så säkrade vårdcentralerna generella ordinationer för boendena upp till morfin och opiater och så vidare. Och det är ju inte bara för höfter utan det är ju i väntan på ambulans, kanske i andra skadetillfället också. Så att det växte fram och då är förhoppningsvis patienten så pass smärtlindrad när vi kommer fram så att det är möjligt med en undersökning utan att ambulansen behöver göra någon större insats, vilket vi har sett i resultaten också. Och sen så röntgas det ju och det skickas över och sen så får vi ju ett svar och sen är det ju de fortsatta vård resorna då. Så både, alltså jag brukar säga det är att vi håller kundfokus och när man diskuterar kund och vem är det. Egentligen är vi ju kunder till varandra som verksamheter också eller som vårdgivare och sen är givetvis våran viktigaste kund patient och anhörig. Men här skapar det också, vi tittar ju mycket på det att vi ska skapa värde för varandra någonstans, kanske ett och ett blir tre här och vårdcentralens medverkan gör dem delaktiga, vilket vi ser. Ja, de säger själva i alla fall att det skapar ett värde och för kommunal hälso- och sjukvård så ser vi ju till exempel att kan patienten transporteras direkt till en vårdavdelning, har ett bra före material här som beskriver patientens hälsostatus. Hur ser det ut för mig? Vilka läkemedel äter jag, är den uppdaterad och följer med patienten in till specialistsjukvården. Då behöver ingen personal ifrån den kommunala omsorgen eller vården att följa med för det behöver man idag om patienten inte kan redogöra. Och från vård och omsorgsboende, i allmänhet följer man med in som personal och det behöver du inte göra då utan då tar ambulanssjukvården den rollen på vägen in och lämnar över till vårdavdelning som har information innan patienten kommer in.

LISBETH: Primärvårdens roll då. Hur blir det?

ROBERT: Ja, du kan väl ta lite grann kring deras medverkan där Tony, just kring detta med att de äger undersökningen så att säga.

TONY: Det är ju det att idag har vi ju inte haft krav på att primärvårdsläkare ska vara ute och titta på patienten utan det kan ju också vara lite avstånd att de ringer direkt till ambulansen. Och så skickar man in dem. Men vi har ju också sett att våra rekommendationer kommer väl så småningom att bli att man ser helst att primärvårdsläkare tittar på patienten. För vi har också upplevt i många fall här att man vet inte exakt när den enskilde har trillat. Helt plötsligt ett par dagar efter så klagar man över att man har smärta i höften, man vill inte stå på sitt ben. Och det har ju då visat sig att då kanske inte ambulansen behöver åka ut, då behöver man kanske inte ens larma ambulansen utan då larmar man röntgen i stället och det har ju i våra resultat visat sig att drygt 50 % nästan upp till 60 % har inte behövt åkt in och nyttja vården då och då med onödiga inläggningar och väntetider på akuten. Sen deras medverkan är ju att även om man stannar kvar så måste man ju ha en fortsatt rehabilitering för man har ju smärta och svaret från röntgenundersökningen går ju också till vårdcentralen så att de kan vidare handläggas sina ja patienter då. Så deras medverkan är men eftersom vi bygger på den befintliga processen som vi har så är ju ambulansen alltid med. Men det har ju också visat sig att ambulanserna har haft mycket uppdrag så vi har åkt ut själva och det har ju också varit en lärdom i projektet att de behöver inte alltid vara med. Men det hade varit bra, det som också är viktigt att säga här att vi var lite rädda för att det skulle bli en övertrassering av patienter, att man ringde på allt, men det har inte visat sig så. Vi har ju ställt frågan också att om inte vi hade kommit hade ni skickat in eller låtit bli att skicka er. Nej, vi hade skickat in patienten. Så att det är värdet där, det är ju viktigt med deras medverkan. Men jag tänkte också bara göra ett litet sidospår här, Lisbeth eller Robert kommer du in? Du har en kommentar.

ROBERT: Jag kan bara fylla på där också för att det kan vara så att man reagerar lite hängslen och livrem just kopplad till det här med vårdcentralernas medverkan och i Göteborgsområdet ser det väldigt olika ut. Dels så kan det vara ganska långa avstånd mellan boende och vårdcentral och på andra ställen som vi har haft med och det har varit i samma hus och då är det klart att den medverkan kan bli mycket enklare att genomföra. Men vi säkrade upp det här eventuella lilla glappet som kan bli innan för de kan ju på telefonledes säga det att ja, men ser det ut och det förefaller var på det här sättet. Jag ringer ambulans eller ringer röntgen då och de har inte varit där fysiskt från vårdcentralen, men sen när patienten då eventuellt blir kvar hemma med en icke fraktur men behov av fortfarande läkarundersökning så har ju vårdcentraler idag 24 timmar och så vidare innan man ska göra ett besök. Och det glappet som kan bli, där täckte vi upp med dels en direkt möjlighet till direktkontakt med primärjour ortopedi. Vi har också i Göteborg den fördelen att vi har akutläkare på bedömningsbilar inom ambulanssjukvården som kan möta upp på plats. Och så har vi våra närsjukvårdsteam då, på Sahlgrenska som också då kan åka ut och bistå i väntan på att vårdcentralen kommer och lägger upp en plan för patienten. Så vi hade lite verktyg och röra oss med för just om patienten blir kvar. Man har ju ramlat.

LISBETH: För det är ju så otroligt viktigt på det sättet. Där är ju verkligen personcentrerat allt ni pratar om därför att man ser det så mycket mer än att bara nu har vi konstaterat att det var, man ser inte bara höften man ser ja, men den här människan har ändå smärta. Vi måste ju fortsätta ta hand om personen. Otroligt. Jag tänkte att Tony också när jag hör den här berättelsen så tänker jag, har ni fått ändra inom radiologin så att ni på något sätt har, det låter ju som en typ av jourverksamhet, nu behöver vi åka ut och göra en röntgenundersökning här.

TONY: Ja ändrat har man väl inte gjort för att detta är ju något nytt. Det är ju liksom att börja tänka om och vi har ju haft många fler larm än vad vi har kunnat och det är ju så att radiologin har inte kunnat prioritera alla dessa larm i projektet, för vi står ju inför en brist av röntgensjuksköterskor idag i hela Sverige och framöver så att vi tittar ju också på en work shifting. Hur skall vi kunna säkerställa att vi har bemanning under varje dag i veckan så att säga? Just nu är ju projektet bara dagtid och det har ju lite andra förklaringar att sjukhuset har inte 24/7. Så att man får väl försöka få det måndag till fredag i alla fall. Men vi tittar ju på hur skall man kunna work skifta om det blir, vilken sjukhuspersonal som då kan utbildas i dessa undersökningar, som kan hantera detta och det är en ganska het fråga just nu inom vårdförbundet för att vi har haft lite förslag att man ska kompetenshöja röntgenundersköterskor som dock är van att jobba i detta. Det kan bli ambulanspersonal, det kan bli vilken personal som helst egentligen och man har ju gjort det på många andra ställen inom mammografi. Man har gjort det inom [hör ej 36:13PC] in att gå ifrån röntgensjuksköterska. Så det är en utmaning i sig och vi håller på att jobba väldigt intensivt med detta att hitta en lämplig kunskapshöjning för vårdpersonal som ska kunna då arbeta på och vill röntga. Så att den delen är det och vi ser ju användningsområdena och när vi fick den här tre och ett halvkilo så också så tänkte vi att det är ju ett ställe som också är behov, som belastar oss en hel del på akuten och röntgen. Det är kriminalvården.

LISBETH: Ja, det tyckte jag var intressant.

TONY: Ja, så vi sa det här, vi startar en pilot. Så då tog vi liksom, vad ska vi kalla det? En tredje workshop med ansvariga inom kriminalvården, häktet och anstalterna och hörde var deras behov var, och vi gjorde en liten analys över hur såg deras sjukvårdssystem ut. Så att vi har faktiskt varit en hel del och de är så belåtna och då kan vi vända på det och säga att det vi har gjort innan har varit mer personcentrerad. Detta är lite mer organisationscentrerat. Men dock för individen. I stället för att åka in med tre fångvaktare och få ihop detta, så åker vi ut och röntgar dem och sen så får vi svaret om det är någonting och sen så konsulterar sköterskorna på anstalten ansvarig läkare på akuten och får ett råd. Och dessa är ju oftast inte så där väldigt akuta så man kan vänta till dagen efter att de åker in och då kan man göra det under mer bekväma. Det är alltså lite integritetsdelar också, att komma fängslade in på röntgen. Ja man drar blickarna åt sig. Kriminalvårds bilen står där ute. Så att det är lyckat och de vill ju fortsätta samarbetet med oss och ha dessa tjänster som vi kan erbjuda.

LISBETH: Ja, det förstår jag och det var ett fält som jag inte hade tänkt tidigare. Men det är klart att det är väldigt användbart och klokt.

TONY: Jag tänkte bara säga också lite att vi har ju varit ute också på de palliativa teamen och närsjukvårdsteamet har vi ju också testat några patienter på i deras egna boende så att användningsområdet är väldigt stort.

LISBETH: Nej, det är ju otroligt värdeskapande att inte behöva ta sig in om man är i livets slut.

TONY: Kontrollröntgen av radiusfraktur till exempel på äldre vintertid. Vi kan också se att skulle vi då till exempel kunskapshöja röntgenundersköterskor, så kan man också göra förändringsarbete inne på röntgenkliniken med kontroll av just höftfrakturer på ett annat sätt. Men det får jag överlåta till cheferna att bestämma och att jobba vidare med den förändringsprocessen. Men den ger stora möjligheter till det i alla fall.

LISBETH: Vi kan prata lite sen om också vad som händer framåt. Men jag tänkte på det här med effekter. För jag tycker det ni har beskrivit, det är ju otroliga effekter tänker jag för den enskilde och dess närstående. Men också för inte minst den kommunala hälso- och sjukvården, för akutmottagningarna och så. Vad ser ni för effekter och hur följer ni effekterna i projektet? Du sa Tony att ni hade en del akademiker någon professor med och så. Vad har ni för typ av uppföljning och vad ser ni själva vad för effekter om ni skulle beskriva?

TONY: Ja, jag kan väl bara säga som så att vi har väl inte kommit riktigt hit än. Det finns väldigt mycket, du kan fylla i sen Robert. Men jag har haft förmånen att nästan undersökt alla de fallen som vi har varit på. Eller så har jag varit med och gjort och så har man liksom lyssnat av från anhöriga som vi har träffat. Vi har träffat personalen och även de som vi har kunnat prata med själv, patienterna plus ambulansen och det är samstämmigt att detta är någonting, alltså det underlättar. För en primärvårdschef sa ju tidigt i processen här att vi vill inte skicka in någon person i onödan om det inte är, där har Robert en bra kommentar som du brukar ta Robert.

ROBERT: Brukar jag? Vilken är det då?

TONY: Den som Maria Taranger brukar nämna!

ROBERT: Ja, alltså just ja precis!

TONY: Jag tycker den är ganska bra!

LISBETH: Få höra!

ROBERT: Ja, alltså, ja, det är både dyrt, fel och farligt att många gånger köra in och framför allt nu då när vi pratar om sköra äldre så klart. Alltså en onödig slutenvårdsinläggning och det sker många av flera olika skäl, men det är icke värdeskapande. Det kan vi ju slå fast och kan vi undvika det, det är väl inte alltid det går att undvika, men i det här fallet så kan vi ju i alla fall undvika det utifrån det här perspektivet då med höfter till exempel. Så att och det tror jag är ytterst och att det är mycket kring det här, alltså skapa ett värde. Vi har inte så mycket gått in i detalj på siffror och detaljer än så länge. Det ligger med, det här blir ju ett rätt brett forskningsfält så att det skissas ju på en etisk ansökan och så vidare. Den ligger ganska bra, vi har knutit han som är professor på Borås pre-hospitala del i deras högskola, Christer Axelsson. De sonderar så att vi har potentiella doktorander. Det som vi måste komma i gång med, ska inte säga att det är bara i Göteborg för att det här är politiskt förankrat idag med personcentrerad mobilrönken, så att det ligger politiska beslut i VGR om att delar i alla fall Borås vet jag är där och i Göteborg, det växer fram. Vi behöver lite volym att beforska om forskarna ska in då, men frågeställningarna ligger, dels tittar givetvis på detaljer som tider, är det avgörande liksom? Men även Nära vård, hur och beforska det området och det vi ser nu, det vi kan titta på lite grann, det är ju, sker det ändå inläggningar av de här patienterna efter att vi har varit där och så där. Och det kan vi titta på, men det kan vi inte se just nu, det här är ju en skör grupp och bor på vård- och omsorgsboende och så där så man kan ju åka in för andra saker än just höften. Och vid ett fall så är det klart att det påverkar ju hela dig som individ. Men det tittar vi på. Men framför allt det här att det förefaller skapa ett värde för sjukvårdssystemet i stort, men också då givetvis för patienter, anhöriga och det tror vi är bra.

LISBETH: För det jag tänkte när jag när jag tittar lite och läste på lite inför att vi skulle prata idag det var att ja men tänk vad vi måste förändra vårt sätt att också titta på effekter. För vi måste ju även här ha ett systemperspektiv. Det kan ju vara så att i din verksamhet Tony på röntgen så tycker man, det här var väl inte det mest effektiva men tittar du på hela systemet så får du en otroligt stor effekt och där har vi ju så mycket kvar att göra också nationellt. Att försöka få till uppföljningsinstrument som tittar på systemperspektivet och inte bara på varje enhet för det är ju suboptimerande att bara jobba med varje enhet.

ROBERT: Och det får vi ju som frågor Tony, inte så ofta. Vi la ju det här med när vi gick in här, det gjordes en utredning 2012 i VGR som tittar på mobil röntgen generellt och där konstaterar man att ja, men det här är nog samhällsekonomiskt försvarbart att göra det här visade den väl lite kortfattat och då tänkte vi så här, varför blev det inget den gången? Ja, man fastnar lite i ekonomiska frågor och vem ska betala? Så vi la de punkterna rätt långt ner i vårt läranderum, både ansvar och ekonomi, så att nu gör vi det här och alltså skapar det ett värde, torde kvaliteten var bra och bra kvalitet genererar också en samhällsekonomisk vinst. Det var lite teorin och där någonstans blev det och det som kan komma upp ibland som frågar det är, det är just den här? Ja, men är det verkligen en vinst att åka ut, alltså rent ekonomiskt då. Och då kan vi ju liksom falla tillbaka på detta och det är också visats i Lund att det är samhällsekonomiskt, men det är inget vi har som intention att visa i det här projektet, men kanske för vidare forskning för att få ett helhetsperspektiv för det är klart att det kan inte vara en obesvarad fråga.

LISBETH: Men vi måste kunna besvara den på systemnivå.

ROBERT: På systemnivå ja, exakt inte kanske för enskild verksamhet då.

TONY: Men det är ju lite så att när man tittar kring den enskilde individen vad den har för behov och sen så tar man ut delen så radiologin är nog den som är förloraren, därför att effektmässigt så gör en röntgensjuksköterska många fler undersökningar inne på avdelningen än vad man gör ute och det är ju lite så att idag så har ju sjukvården blivit att man tittar väldigt mycket på produktion, alltså istället för värdeskapande, även om du gör väldigt många undersökningar så skulle man vilja veta hur många av dem är värdeskapande för individen. Leder det till någon intervention, leder det till något omhändertagande, så att det är nog väldigt många frågor man måste ställa sig till. Men jag vet, jag sa tidigt till Robert när vi kom med i detta, att röntgen då har vi gjort så mycket, men det är en katalysator där alla kan förhålla sig till, alla vet vad röntgen är men just att få den delen att man börjar prata om de olika smådelarna inom vad ska vi säga projektet och kring patienten, vad är värdeskapande för den enskilde.

LISBETH: Jag tycker också att när jag hör er berätta och så tänker jag också att tänk vad just diagnostik momentet i en patientresa kan styra hela resan. In till ett sjukhus, i stället för att vara i det nära och det ni gör är ju att ta diagnostikdelen i den här resan och gör någonting nytt av den. Och vad händer då i systemet? Det är ju också något otroligt intressant perspektiv och jag tycker också det låter så klokt att i det här läranderummet sätta de här frågorna om ansvar och ekonomi långt ner, för det vi brottas med när vi inte traditionellt jobbar med samverkan det är att vi börjar där, vem ska betala? Och så är vi ju kvar i våra enskilda delar och ser inte värdet och jag tycker som Tony säger, det pratas mycket om värdeskapande. Jag tror att vi är och är övertygad om att vi måste vara i en resa också, där vi utvärderar effekter utifrån ett större värde perspektiv. För det är det som är grunden i våra verksamheter egentligen. Vi har bara tappat bort det någonstans.

TONY: Men just vårt projekt har ju, alltså det är ju intressant för det är ju många som vi känner ligger och väntar på utfallet av hur vi gör. För vi tänker att vi stänger våra projekt nu här i sista december för att sedan gå över till implementeringsfasen och förhoppningsvis få medel för att drifta det och att köpa in utrustningen. Men när vi har varit ute och föreläst till väldigt många under dessa ett och ett halvt åren som vi har hållit på då så brukar jag ta en del som belyser lite som en tankeställare. Jag var ute och undersökte en nittiofem årig dam, dement som inte visste när de hade trillat. De ringer ambulansen vi åker ut och röntgar, den visar ingen fraktur, kvarstannar. Då ställer jag frågan ja om inte de eller rättare sagt hade de inte varit för frakturmisstanken då hade de ju aldrig skickat in i denna nittiofem åriga kvinna som var dement. Men du kommer till röntgenavdelningen, negativt svar, in till akuten. Ja, nittiofem år, rassliga lungor, lite annat, lite blodvärde som inte är okej. Då ställer jag mig frågan vågar den läkaren på akuten skicka hem den här 95 åriga damen eller lägger man in den för om ifall att. Och vårdcentralen och boende hade aldrig skickat in det för andra symptom eller misstankar så att den är ganska bra. Man ser reaktionen på de som vi föreläser för, att oj kan det vara så? Ja, jag tror att ibland är det bra att ge konkreta exempel i vad är det som händer?

LISBETH: Absolut, det är jätteviktigt tror jag att kunna också berätta berättelserna lite kött och blod och det är det här det handlar om. Det är de här människorna. Every number has story på något sätt att det finns någonting bakom och att då har vi människor också lättare tror jag att bli engagerade och ni engagerar verkligen i ert ett sätt att beskriva. Du säger Tony att nu går projektet mot sin sitt slut på det sättet och det går in i implementering. Vad händer då? Hur kommer ni att göra då? Har ni någon plan?

TONY: Ja, jag brukar säga, ibland så känner man sig som en lobbyist. Man söker ju nå olika beslutsfattare, de som sitter på ekonomin, de som tar besluten för att det skall införas och då, vi behöver inte bevisa mer i projektet att detta är värdeskapande för den enskilde individen, utan nu är det ju mera att kunna vara behjälpliga nästa år. Robert har sökt mer medel från innovationsfonden i just det här med work shifting, vi ska kunna vara ute och vara behjälpliga när projekten startar i VG-regionen vilket vi tror att det kommer att göra och även då Göteborgsområdet. Det är väl lite av dom här bitarna. Vem ska ansvara för det? För idag är det ju verksamhetscheferna inom ambulansverksamheten och radiologin som är projektägare och var ska denna enhet landa? Hur ska vi jobba vidare? Så att det är lite organisatoriskt i det. Men fortsätter man som ett projekt? Ja, någonstans måste man bryta då, vi har visat som sagt att det är värdeskapande och nu måste nästa fas gå in och blir det ingen nästa fas ja, då har vi ändå visat att vinsterna på det och den kommer vi att lägga fram i en skrift lite längre fram vad gäller redovisning. Vill du fylla i där Robert?

ROBERT: Nej, inte mer än att jag tror att det behövs en hel del jobb för implementering. Det är ingen quick fix och sen ska ju projektet spridas till exempel då i hela Göteborgsområdet. Vi har också givetvis kravet på oss tycker jag, ansvaret inte bara jag och Tony då såklart, utan vi som region att ha skapat förutsättningar för en jämlik vård. Just en jämlik vård, den behöver inte se samma ut, men den ska vara likvärdig, i alla fall i hela regionen och hela nationen skulle jag säga. Och det är ju en utmaning i sig, men det ligger ju också i implementeringen och i det här med work shifting och hur ska vi kunna erbjuda i glesbygd till exempel samma förutsättningar som man gör inne i centrala Göteborg och det är jag helt övertygad om att det går att fixa. Men det kräver att det läggs en del arbete på det och därför har vi då vidare sökt då den sista och tredje ansökan innovationsfonden för detta.

LISBETH: Sen tänker jag att hela implementeringen, man borde ju kunna arbeta med sådana här lärande rum också i det. Jag tänker det ni tar upp, vart ligger på något sätt ägande frågorna när vi jobbar systemövergripande? Vem är verksamhetschef för sådana här eller hur jobbar man ihop? Alltså många sådana frågor man behöver in i. Jag tänker också på hela omställningen till Nära vård, hur tänker ni? Och jag ser ju, jag tycker det här är ju Nära vård det ni gör, men vad tycker ni, vad tänker ni? Hur ser ni kopplingarna?

ROBERT: Ja ja, om man sitter och läser om Nära vård och följer med i hela den här resan som har varit kring det så kan man säga att, jag brukar säga att det vi gör egentligen att vi möjliggör den fortsatta Nära vården. Så vi har möjlighet för patienten att kvarstanna i det om vi låter oss säga då vårdrum, det är väl inget etablerat ord, för det handlar ju om så mycket mer än bara Nära vård. Men vi möjliggör för patienten att fortsatt faktiskt kunna vara nära sin vård där i primärvårds systemet tänker vi mycket såklart. Och där är ju en del då för specialistsjukvården att kunna, kan man så tycker jag att man ska försöka och möjliggöra det och röntgen är en bit, men här finns nog jättemycket att göra.

LISBETH: Men vi ska börja avrunda. Det går så snabbt när man pratar. Vi skulle kunna prata jättelänge till. Tony, du var på väg att säga någonting?

TONY: Nej, jag bara tänkte just att det behövs verkligen för under min tid som vårdenhetschef såg man ju att nästan 50, 60 % av patienterna som satt på akuten på Mölndals sjukhus skulle kunna gå till primärvården så att där är ju också omställningen, att specialistvården behövs inte i samma utsträckning. Och röntgen är ju bara en del i hela den här mobila, vi var inne på innan blodanalyser, video stöd, ultraljud. Allt annat, så att jag tror att vi har nu lagt lite väg här. Sen kan man då sammanföra detta, men det är ju ett större arbete givetvis, men vi har ju i alla fall visat att det går.

LISBETH: Verkligen och att just de här delarna som du tar upp, det som är mer diagnostik har en väldigt styrande effekt in i ett system så gör man på nytt där så förmår man att vrida systemet. Det tycker jag har blivit så tydligt för mig när ni har pratat. Jag tänker nu hann vi inte prata Tony om en chefs roll i utveckling, men jag ser ju vilka utvecklingsinriktade och drivna personer ni är och jag skulle önska att också de som har rollerna som enhetschefer i framtiden också får känna på kraften, för det är ofta det man vill i sitt ledarskap, att få driva utvecklingen. Så att det får bli nästan ett nytt poddavsnitt om enhetschefens roll i utveckling. Men jag tänkte att vi slutar ändå med en liten, er bild av vad nära är för er. Tony, vill du säga vad är nära för dig?

TONY: Ja nära för mig. Det är liksom att man får lov att vara med där det händer saker och ting och att man kan vara nära besluten och vara delaktig med sin kunskap och sitt engagemang.

LISBETH: Tack och för dig, Robert. Vad är nära?

ROBERT: Ja, det är lite lustigt. Därför jag brukar prata med mina barn ibland, satt jag när jag tänkte på det inför det här lite grann, så brukar jag prata med dem och så säger de alltid att när de är uppe och spelar fotboll eller står på matcherna så säger de ja, det var nära. Det var nära att jag sköt mål och då kommer jag den här tråkiga fram va, nej, men alltså lägg av nu, alltså antingen blir det mål eller så blir det inte mål. Så att jag tror väl att ja och då suckar de och himla lite med ögonen och så där och så. Men så att det är väl högst subjektivt det här med nära alltså. Det är väl en känsla, en upplevelse på något sätt för den enskilda individen, så den är ju kanske högst personell och verkligen för den personen som sa att ja, jag tror det ser väldigt olika ut så. Nära för mig kanske inte är samma som nära för dig?

LISBETH: Nej, men nu tack ska ni ha för ett jättespännande samtal och stort lycka till framåt med implementering. För det är klart att det här ska implementeras och fortsätta vara en viktig del i utvecklingen av Nära vård. Så stort tack!

TONY: Tack för att vi fick vara med.