EP59 – Näravårdpodden träffar Anders Printz

PRESENTATÖR: En podcast från Sveriges kommuner och regioner.

ANDERS: …de målbilderna har vi sedan använt genom hela arbetet. Vi har prövat våra förslag emot dom och vi redovisar också i betänkandet hur varje enskilt förslag hänger ihop med de här målbilderna…

ANDERS: …det visade ju hur hon på några veckor hade 14 olika sådana här kontakter och skjutsades fram och tillbaka. Och här behöver man ju ha socialtjänster, hälso- och sjukvård integrerade i samma bilar under samma tak. Och man behöver ha en rad olika insatser…

LISBETH: Välkommen tillbaka till Näravårdpodden Anders Printz.

ANDERS: Tack så mycket, roligt att vara här.

LISBETH: Ja, men kul att du är här och vi träffades, jag tror det är ganska precist eller drygt ett år sedan. Kan det vara så eller?

ANDERS: Det kan ha varit där senhösten-20.

LISBETH: Och då berättade du lite grann om vilket uppdrag du hade fått och lite tankar kring det. Men du pratade också ganska mycket om dina tankar kring de här personerna behov framåt och varför du brinner för de här frågorna. Men alla har kanske inte hört den podden, så jag tänkte att du kan väl ändå börja med att berätta lite vem du är, om dig själv?

ANDERS: Jag heter Anders Printz och jag är ju särskild utredare för att se över samordning av insatser till personer som har skadligt bruk, beroende och samtidigt en annan psykiatrisk sjukdom. Och jag har i mitt yrkesliv haft mycket fokus på psykisk ohälsa på olika sätt. Jag har jobbat i psykiatrisk vård ganska länge, både i barn och ungdomspsykiatri och andra typer av slutenvårds-psykiatri på 80- och 90-talet. Och efter det så utbildar mig till jurist och har sedan jobbat på en handikapporganisation, RSMA för personer med psykiska funktionsnedsättningar. Och jag har jobbat ganska länge i staten, Socialstyrelsen och på Socialdepartementet. Och så har jag jobbat tillsammans med dig på Vårdförbundet där jag fortfarande är kvar som kanslichef.

LISBETH: Och nu är ni utlokaliserade, för ni håller på med fixa era lokaler, så jobbar du hemma helt, eller?

ANDERS: Nej, vi är ju utlokaliserade som du säger till Stora Essingen innan vi 6:e december flyttar in i Vårdförbundet hus som ska bli en mötesplats för medarbetare som har sin arbetsplats där, men inte minst medlemmar och förtroendevalda och andra personer som vill diskutera och prata om vårdens framtid.

LISBETH: Det ser jag fram emot, att komma dit och prata om vårdens framtid. Det är ju så mycket spännande man kan ha behov att prata om, men jag tänker att du är ju här nu. För nu har ni ju också kommit med ert, det blir ju inte slutbetänkande men med ert huvudbetänkandet får man väl kalla det? För ni har ju precis tidigare fått det tilläggsuppdrag också till utredningen, men det blir någon typ av huvudbetänkande.

ANDERS: Ja det får man säga, jag tror att det i en formell mening nu är ett delbetänkande eftersom vi har tilläggsdirektivet och ska lämna våra slutgiltiga förslag i början på 2023. Men det är ju i det betänkande som vi har lämnat nu som vi pekar ut hur vi tycker att ansvarsfördelningen mellan huvudmännen ska vara och hur det kan samlas hos en huvudman på ett annat sätt än vad som är fallet idag. Och vi lämnar ju också förslag om hur kommuner och regioner kan jobba tillsammans och förslag som handlar om att göra insatserna, särskilt för personer som är mest utsatta, mer lättillgängliga. Och vi pratade om lågtröskelverksamheter för vissa grupper som behöver ha en annan typ av ingång till vården för att få sin hälsa tillgodosedd.

LISBETH: Jag tänker du ska få berätta om de förslag ni nu har lagt och så, men jag tänker att jag skulle vilja börja i en annan ända. Jag känner dig som en person som på riktigt är för det här med samskapande med invånare, patienter och brukare. Och det här som jag kallar ett tjänstelogiskt perspektiv eller det som handlar mer om att hur tjänsten utformas måste ske tillsammans med dem vi är till för. Tänker också att du brinner för det eller är det bara någonting som jag har fått för mig?

ANDERS: Jag tänker att jag också har lärt mig mer om sånt dom senaste åren och där har ju ditt och mitt samarbete varit en del av det. Jag har alltid haft ett intresse för de maktfrågor som är ganska centrala när man pratar om insatser till personer som har psykisk sjukdom, skadligt bruk och beroende. Och där det också handlar om vilken position man har i samhället och hur man ses av andra. Det har jag alltid tyckt är viktigt när man pratar om de här frågorna och det har jag också haft med mig när jag har gjort den här utredningen.

LISBETH: Jag vet att du sa sist när vi pratas vid i podden för ett år sedan, just att den här utredningen handlar ju om formella saker som huvudmännen, vem som har ansvar och så, men att det också till väldigt stor del handlar om synen på människan, synen på de här personerna som behöver de här tjänsterna och så. Jag tycker att det är så spännande med din utredning, både de förslag som ni lägger, men också det sätt som du har valt att bedriva utredningen på. Som jag skulle säga är ju banbrytande. Du sökte kontakt med Experiolab och då kom du också i kontakt med det vi kallar Hälsolab som är ett samarbete inom Nära vård-hägnet på SKR med Experiolab Sverige och Linköping och Karlstad universitet. Och undrade om du kunde använda på något sätt den kompetensen i din utredning. Kan inte du berätta lite om det arbetssättet? Hur du funderade när du tänkte att så här kan man också bedriva en statlig utredning?

ANDERS: Som du säger så är det ju organisationen vi ska titta på och huvudmannaskapet är ju lite utav vår hetaste fråga, hur huvudmannaskapet för personer med skadligt bruk, beroende och psykisk sjukdom kan samlas hos en huvudman. Och då tänker jag att för att man ska se hur en organisering fungerar idag, där vi har olika aktörer och olika huvudmän och olika insatser som ska hänga ihop med varandra, då måste man på något sätt ställa sig där den som behöver de här insatserna står. Ställer man sig på andra sidan så kan man få jättemycket viktig information. Och det har ju vi gjort också, jag har pratat väldigt mycket med personer som jobbar i verksamheterna, men där är det ju ofta ett perspektiv i taget, för att man ser sin egen verksamhet och det uppdrag som man själv har. Men ställer man sig på andra sidan då ser man systemet. Så att vi tänkte att vi behöver hitta en samtalspartner, människor som själva har erfarenhet av samsjuklighet på anhöriga och vi behöver ha en metod och ett arbetssätt som gör att vi kan få svar på just det där jag pratade om. Så att det inte bara blir beskrivningar av vad som inte har fungerat eller hur man upplever precis sina behov utan också hur se på hur verksamheterna hänger ihop och integrerar med varandra. Det var den frågan som vi vill ha svar på inledningsvis.

LISBETH: Och hur gjorde ni det då?

ANDERS: Ja, då fick vi kontakt med Hälsolab och Experiolab och då började vi med erfarenhetsdialoger som var både intervjuer med enskilda personer med erfarenhet av att ta emot insatser och anhöriga och ett antal workshops bara anhöriga och bara egen erfarna och tillsammans. Och syftet där var ju väldigt mycket att ta reda på, hur ser drivkrafterna ut när man söker vård, hur gör man när man agerar i det här systemet och hur svarar systemet på det agerandet? Som personer handlar det här väldigt mycket om, de har väldigt mycket stora behov av insatser och i några fall så har det här också slutat väldigt illa. För det är ju också anhöriga till personer som har dött av den här sjukdomen och av att saker inte har varit på plats på det sättet som de här familjerna skulle önska. Och det var just det vi ville veta, hur funkar systemet, hur ser det ut från det här perspektivet? Och genom de här workshopsen där vi först tog fram lite prototyper och det är det här som är viktigt. Och sen träffades igen och skruvade lite, men det är nog åt det där hållet vi vill gå. Det är det där vi tycker är det viktiga att samhällets insatser ska leva upp till. Och utifrån det där sen då så tog vi fram målbilder som beskriver vad ska samhällets samlade insatser på det här området leda till. Exempelvis vård och stöd som hänger ihop som en helhet, att man inte ska bli avvisad, att man ska kunna välja mellan insatser. Och de målbilderna har vi sedan använt genom hela arbetet. Vi har prövat våra förslag emot dem och vi redovisar också i betänkandet hur varje enskilt förslag hänger ihop med de här målbilderna.

LISBETH: Och då har ni ju också involverat kommuner och regioner i att testa dom här målbilderna, att man tänker då från systemets perspektiv på hur man kan svara upp till det här.

ANDERS: Ja, och det var ju det som Experiolab bidrog med i det här. Det hade ju inte jag tänkt från början utan de sa ju att skulle vi inte kunna testa de här förslagen och våga köra lite laboratorieverksamhet så där. Och då gjorde vi det med 3 regioner och kommunerna i de regionerna. Det var Västernorrland, Värmland och Örebro och då fick många chefer och ledare fundera över då, hur motsvarar våra verksamheter de här målbilderna och vad är det som gör att vi inte gör det, om vi kommer fram till det? Och det blev ju, den bekräftelsen var ju att som vi jobbar idag så får vi inte det här samlade perspektivet. Det är mycket stuprör, det är mycket ekonomistyrning, det är mycket fokus på just den egna verksamhetens uppdrag. Och det har ju också varit väldigt värdefullt att kunna bekräfta våra förslag med att det här tycker också verksamheten och de som har chefs- och ledarskapsuppdrag att vi behöver göra någonting åt.

LISBETH: Det ju otroligt spännande. Det jag tycker jag lärt mig de här sista året, man själv har varit mycket i de här tankarna, att verkligen tänka att vi måste stå i den person som ska ha tjänstens på något sätt perspektiv och skor. Men jag har också tycker jag lärt mig att det är genom att göra det på riktigt, genom att de här kommunerna och regionerna också får möta det här perspektivet som det händer någonting. Man måste nästan agera sig in i ett nytt sätt att tänka, inte tänka sig in i ett nytt sätt att agera. Jag tycker att det har, ja, det har blivit någon typ av uppenbarelse för mig. Det kanske är självklart för många, men jag har på något sätt, ska man driva kulturförändringar så måste man agera sig in med kulturförändring, det går inte bara att prata om det. Vad tänker du att du har lärt dig mest av det här arbetssättet)

ANDERS: Ja men dels så var jag ganska orolig från början att vi inte skulle kunna få tag i den analys och det underlag som man behöver när man lämnar förslag om lagändringar. Och faktiskt under form av huvudmannaskapet som vi föreslår genom att jobba så här trevande på det här sättet som det blir. Sen har vi naturligtvis kompletterat med väldigt mycket andra källor, men jag tyckte också att vi fick ut väldigt mycket av det här arbetssättet. Vi prövade också som det tredje steget efter att ha haft de här erfarenhetsdialogerna och sen testat målen, så prövade vi också ett av de förslag som vi nu har lagt, genom att både de som jobbar i verksamheten och de som leder verksamheten och patienter brukare, anhöriga fick diskutera vilka konsekvenser får det här? Förstår vi det här, hur kommer vi agera om det står så här i lagen? Och då fick vi ju väldigt mycket inspel kring vad vi behöver reda ut och vad vi behöver beskriva så att det blir tydligt. Så att det är en sak jag lärt mig, att det går att göra på det här sättet och att det går ändå att lägga fram ett betänkande som innehåller också det som betänkanden brukade innehålla, med statistik och de enkäter som vi har gjort med kommuner och regioner. Men det har ändå har blivit en viktig del och vi har verkligen använt också det som har framkommit genom det här arbetssättet. Det kan jag ju också säga att jag var orolig från början att vi bara skulle ställa frågorna och sen inte hitta något sätt att använda dom i de analyser vi har gjort, men det tycker jag att vi gjorde.

LISBETH: Jag tänkt på det. Vi kommer ju alldeles strax till de förslag ni lägger, men det är ju också ganska, tycker jag omfattande förslag. Många utredningar är ju kanske lite mer, man får något tillägg i någon lagstiftning. Här är det ganska omfattande förslag och jag har ändå tänkt att jag mött kommundirektörer, socialchefer, hälso- och sjukvårdsdirektörer som har varit inne och diskuterat det ni arbetar med och så. Så tycker jag att det varit en väldigt positiv, vad ska jag säga ingång kring att ja, men vi måste göra någonting. Och jag har tänkt en del på om arbetssättet i utredningen också har en ganska stor öppenhet. Har ni också känt att kring hur ni tänker har haft betydelse och om det kommer ha betydelse för implementeringen sen, för det är ju bara, ursäkta men det är ju ett sätt att säga det här vill vi, men någon ska ju också göra det och det ska ju göras i kommuner och regioner.

ANDERS: Nej men jag tror det. Jag tror att det här arbetssättet, vi har ju också gjort så att vi ganska tidigt redan i februari pekade ut en riktning. Vi tror att det är på de här områdena vi kommer att lämna ungefär de här förslagen och så uppmanade vi till att komma in med synpunkter och det har ju både privatpersoner och främst personer som jobbar i verksamheten gjort. Och sen har jag alltid när jag varit ute och pratat haft med mig den inriktning som vi har sagt att vi har. Sen i somras så la vi upp en ny version av det där och visade också hur vi hade använt de synpunkter som hade kommit in så att man kunde se att de har påverkat på olika sätt. Och sen har jag varit genomgående öppen med inriktningen och tror att det är bra för att vi ska hamna rätt för då kan ju personen beskriva vad det här får för konsekvenser. Vi får ju en helt annan konsekvensbeskrivning än vi skulle få annars. Vi har jobbat mycket med den konsekvensbeskrivningen och jag tror att de samtal vi har haft är bra underlag för fortsättningen och också om det inte blir så som vi har föreslagit så tror jag ändå att det här har varit värdefullt.

LISBETH: Innan vi går in på förslagen, bara kort, dom som var med där från början, personerna som har egen erfarenhet av det här, både närstående och personer som lever med de här sjukdomarna. Har de fått någon återkoppling?

ANDERS: Ja dels har de ju fått återkoppling på det sättet att de har varit med i dom här utskicken och sen har vi haft två särskilda tillfällen för återkoppling och den sista var 26:e november, när vi beskrev vart vi hade landat och vad det var förslag vi hade lämnat.

LISBETH: Kändes det bra? Var de nöjda?

ANDERS: Alltså, jag tänker att det är så här att när man har väldigt mycket erfarenhet av saker som har fungerat väldigt, väldigt dåligt under många, många år så är det också så att många av de personerna har bristande tillit. Det är ingen som har sagt att det här är fel förslag, vi skulle vilja ha andra. Men jag tror att en del tänker att det kanske inte blir något den här gången heller eller även om det blir något så kommer det inte liksom rinna ner i verksamheten i tillräcklig grad eller så. Sen har jag fått positiv återkoppling också men jag tror att man ska vara försiktig med att säga att brukarna är nöjda, för jag tror att de ofta är rätt skeptiska till denna typ utav utredningar, ofta på goda grunder. Men det har varit bra dialoger.

LISBETH: Spännande. Tack för att du ville berätta om det, och för att du faktiskt tog lite lead i att göra det på det här sättet. Jag kan säga att det görs en utvärdering av det här arbetssättet också. Det kommer vara viktigt för många tror jag och vi ser ju att också Olivia Wiksells utredning om en ny äldreomsorgslag kommer att samarbeta på det här sättet, så du inspirerat flera. Men du, nu till förslagen. Berätta, vad är det som kommer att hända om ni får som ni vill? Vilka förslag lägger ni?

ANDERS: Som jag har varit inne på så har ju vi konstaterat att ansvarsfördelningen som den ser ut idag verkligen inte är optimal. Den leder till avvisningar och hänvisningar av personer som har skadligt bruk beroende och samtidigt psykisk sjukdom. Den leder till att huvudmännen ofta har svårt att få ihop det, särskilt de kostnadskrävande insatserna. Och framför allt så leder den till att personer som kanske har bland de mest allvarliga psykiatriska problem vi kan tänka oss, inkluderat psykossjukdomar och den typen utav allvarliga medicinska problem, inte får dem tillgodosedda. Därför att man inte behandlar skadligt bruk och beroende och psykiatrisk sjukdom samtidigt. Det låter ju lite hårt att säga att man inte gör det, för det finns det förstås exempel på, men jag tycker ändå att vi har väldigt mycket underlag för att säga att det här är verkligen en stor utmaning som vi behöver få till. Vi behöver få till ett hälso-perspektiv som utgår ifrån att personer som har den här problematiken behöver olika typer av hälsoinsatser med olika typer av kunskapsområden som grund. Och man behöver ha fokus både på somatisk och psykiatrisk hälsa och man behöver se det skadliga bruket och beroendet som en del av den psykiska hälsan och inte som något annat. Och inte som något som kopplar till den enskildes beteende. Så det har varit utgångspunkten att det här är någonting som vi behöver förändra, både när det gäller ansvar och när det gäller synsätt och värderingar.

LISBETH: Jag tänker, du pratade om skadligt bruk och beroende. Jag vet att du också tycker att det är viktigt vad vi använder för språk när vi beskriver det här.

ANDERS: Ja jag tänker att det är viktigt att vi kommer bort från begrepp som är stigmatiserande och som fokuserar väldigt mycket på den enskildes beteende. Så vi har ju valt att i betänkandet använda skadligt bruk och beroende som jag tycker är värdeneutrala och sakliga begrepp och vi använder inte missbruk och missbrukare om vi inte citerar lagtext eller andra underlag på olika sätt och vi föreslår också att det är de begreppen som ska användas i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen och andra författningar på hälso- och sjukvården och socialtjänstens område.

LISBETH: Och du, en av de viktigaste uppdragen vi hade i direktivet det var ju att lägga förslag på en huvudman. Hur blir det då?

ANDERS: Jo, vi föreslår ju att all behandling av skadligt bruk och beroende ska vara en fråga för regionernas hälso- och sjukvård. Och det finns ett huvudargument och några ytterligare argument. För det huvudargumentet, det är det jag precis sa. Vi behöver ha ett hälso-perspektiv på de här frågorna. Personer som har de här problemen behöver få utredning, diagnos. Det behöver ske samordnat. Man måste få behandling för den psykiatriska och kanske också somatiska ohälsan samtidigt som man får behandling för skadligt bruk och beroende. Det kan inte vara så att vi sänder signalen att du måste sluta med ditt drickande eller vad det nu är du tar för droger, innan vi kan ta emot dig. Utan vi måste se det här som ett hälsoproblem, ett samlat hälsoproblem som man ger insatser för samtidigt. Och det innebär ju då att mycket av psykosocial behandling, som man kallar till exempel 12 stegs metoden och olika typer av program för återfallsprevention och så, det kommer inte som ofta idag vara kommunens uppdrag, utan det kommer att vara hälso- och sjukvårdens uppdrag. Så på det sättet samlar vi ansvaret för behandling av skadligt bruk och beroende hos en huvudman och det gäller ju då hela det vi idag kallar missbruks- och beroendevården och inte bara insatser till personer med samsjuklighet.

LISBETH: Tror du att, om du inte hade haft så tydligt uppdrag i direktivet att lägga förslag om en huvudman, tror du ändå att ni hade landat där?

ANDERS: Ja, jag tycker inte att det här är en alldeles enkel fråga därför att jag tror att det kommer att ta ganska lång tid och också krävas mycket förändrade arbetssätt av regionernas hälso- och sjukvård. Och vi har ju mött mycket erfarenheter av just det här, att man inte behandlar psykiatrisk vård samtidigt. Men ändå så tycker jag att det är märkligt att tänka sig att inte just den här diagnosen ska jag inte behandlas av hälso- och sjukvården utan av socialtjänsten som ju har ett extremt viktigt uppdrag med insatser till de här personerna som jag hoppas att jag får återkomma till. Men när det gäller behandling och insatser som är hälso- och sjukvård, då tycker jag att det är orimligt att det inte sker av hälso- och sjukvården. Och argumenten är ju just att det är viktigt att behandla olika typer av psykiatriska tillstånd samordnat. Men också att vi tänker att det finns större förutsättningar för regionerna att erbjuda fler evidensbaserade insatser samtidigt, bedriva forskning och systematisk uppföljning av de insatser man ger. Och man har ju en kader av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som är viktiga utifrån olika kunskapsområden för att kunna göra rätt utredningar, sätta rätt diagnos och ge rätt behandling.

LISBETH: Och då är det så viktigt också att tänka att vi inte separerar den somatiska sjukligheten från den psykiska ohälsan som vi ändå fortfarande också gör både i regionens egen hängd, så det kan ju vara en viktig del också för utvecklingen av hälso- och sjukvård i stort.

ANDERS: Och vi lägger ju också ett lagförslag som jag tror att det finns de som kommer att tycka är alldeles för detaljerat, men vi föreskriver ju att man ska behandla alla psykiatriska tillstånd samordnat och att det ska framgå av både hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen. Och det beror just på det här att vi har sett att det är en förutsättning att det är en huvudman som ansvarar för behandlingen. Är det nödvändigt, men det är inte tillräckligt utan vi har ju också konstaterat att det behövs ju en stor förändring i regionernas hälso- och sjukvård och vi tycker att bristerna är så stora så att det måste uttryckas i lagstiftningen att man ska samordna de här insatserna.

LISBETH: I hälso- och sjukvårdslagen då?

ANDERS: Och i patientlagen.

LISBETH: Om du ska säga något mer, vad blir kommunernas och Socialtjänstens roll då? För det är ju fortfarande ett samordnat eller ett samverkans ansvar man har för de här personerna tänker jag.

ANDERS: Verkligen. Om man tänker hela gruppen, personer med samsjuklighet så är det en ganska stor grupp och det är ju ganska många där som inte har behovet av socialtjänstinsatser. Man kanske arbetar och har depression och ett alkoholberoende. Men för personer som också har stora sociala behov, då är ju Socialtjänstens insatser och det sociala arbetet avgörande. Och jag tycker att lika mycket som vi pekar på att hälso- och sjukvården ska ta ansvaret för all behandling så pekar vi också på att det sociala arbetet ska fokusera på sitt huvuduppdrag och på sitt kärnuppdrag. Och vi pekar på att det är fyra olika områden där vi tycker att Socialtjänsten har en avgörande roll för personer med skadligt bruk och beroende och det är det uppsökande och förebyggande arbetet, det är insatser för att enskilda ska kunna utveckla sina resurser, kunna leva ett självständigt liv. Där ingår ju insatser i boende och sysselsättning. Det ingår olika typer av program som man kan använda för att utveckla funktioner på olika områden, skapa struktur i vardagen. Det tredje området är stöd till anhöriga som vi också tycker ska framgå av lagen att den här målgruppen, personer och skadligt bruk och beroende är också en målgrupp vars anhöriga ska få stöd av socialtjänsten. Det fjärde området är ju det centrala uppdrag som Socialtjänsten har för barn och ungas uppväxtförhållanden. Och där är ju skadligt bruk och beroende en del. Men det är ofta en integrerad del av många andra insatser på många andra livsområden som Socialtjänsten är viktig för barn och unga och familj.

LISBETH: Det här med närstående, är det någonting som blir nytt i och med det ni nu föreslår så tydligt med närstående? Jag är lite för okunnig på socialtjänstlagen för att veta.

ANDERS: Det är så här att dels så skriver vi om att det är viktigt att även hälso- och sjukvården uppmärksammar anhöriga och ger exempel på sådana metoder som är evidensbaserade och rekommenderas i nationella riktlinjer. Sen konstaterar vi att det är ändå så och det är inte vi de första att konstatera att uppdraget för regionernas hälso- och sjukvård till anhöriga, oavsett vad det är för problematik, det kan också gälla somatisk sjukdom, det är lite otydligt och inte så tydligt reglerat och det där skulle man behöva titta mer på. Men sen är det så att Socialtjänsten, det finns ganska mycket goda exempel på stöd till anhöriga också till personer som har skadligt bruk och beroende. Och jag tror att många kommuner upplever att det här är en målgrupp som man ger och ska ge insatser till och det framgår också av förarbeten. Men det är ändå viktigt att peka ut i lagstiftningen att det här är en målgrupp som far väldigt illa, KAN gjorde en studie förra året som eller om det till och med var i våras som visade på en utbredd ohälsa hos anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende så det är viktigt att den målgruppen, liksom andra målgrupper, hittas i lagstiftningen och det är ju också ett sätt att liksom sätta ljuset på att det här är ett område som är viktigt att samhället ger stöd inom.

LISBETH: Otroligt viktigt, tycker jag. Jag tänker att det är så många olika utredningar som pågår, som driver åt hoppas jag, samma riktning vad gäller förändringar av våra välfärdssystem inom hälsa, vård, omsorg, Socialtjänst. Och du var inne på det här med barn och unga. Särskiljer ni lösningarna någonting för barn och unga och vuxna i era förslag eller? För jag tänker på Peter Almgrens utredning också kring barn och unga och nationellt hälsoprogram som nu utreds och så. Hur får man ihop det här?

ANDERS: Vi skriver mycket om barn och unga och har hela tiden uppfattat att det är en viktig del av vårt uppdrag och i flera delar så tycker jag också att vi har samma riktning som utredningen "Börja med barnen!". Vi gör ju till exempel bedömningen att det är viktigt att man erbjuder fler integrerade insatser. På många ställen så finns ju Maria mottagningar för unga där Socialtjänst och hälso- och sjukvård jobbar tillsammans och det tycker vi är viktigt att man fortsätter med och utvecklar. Och vi beskriver lite hur den utvecklingen har sett ut och vad det finns för kunskapsstöd och så där. Och sen pekar vi på att precis som annan psykiatri så behöver också barn och ungdomspsykiatrin uppmärksamma skadligt bruk och beroende hos ungdomar som söker barn och ungdomspsykiatrin. Det där har jag också stor respekt för att det verkligen är en stor utmaning. Barn och ungdomspsykiatrin är ju en extremt pressad verksamhet som får ett allt större åtagande så att vi är rätt försiktiga med att säga att nu ska man ta över det här. Utan det handlar ju mer om att långsiktigt också integrera skadligt bruk och beroende när man möter ungdomar som kanske självmedicinerar på grund av andra orsaker och så där. Då behöver man ha det perspektivet man behöver kunna erbjuda sådana insatser. Man behöver ha fokus på det i uppföljningen, men det kanske är någonting som vi behöver se över tiden och trappa upp. Sen lägger vi ett förslag som jag också hoppas att jag får säga någonting om som handlar om att hälso- och sjukvården och regionernas hälso- och sjukvård måste ta ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatserna på HVB hem. Där är det ju i hög grad också ungdomar som placeras enligt socialtjänstlagen i sådana verksamheter, som far väldigt illa ofta och där jag också kan tycka att det som från början kan vara tydliga psykiatriska problem med självskadebeteende eller mycket stark och svår ångest som leder till utagerande beteenden och normbrytande beteenden och sådana saker. Att det blir en fråga för Socialtjänsten och nu lämnar vi förslag som gör att de här ungdomarna måste utredas och diagnostiseras och få hälso- och sjukvårdsinsatser under den tid man vistas på det här HVB hemmet.

LISBETH: Och då är det regionens ansvar att se till att just det regleras för regionen?

ANDERS: Precis, jag tänkte att du kan väl fråga om det här längre fram och så ska jag försöka beskriva det förslaget i sin helhet, det är ju inte bara barn och ungdomar utan det handlar ju om alla insatser på HVB, där vi har hittat på ett särskilt betalningsansvar för regionen.

LISBETH: Ska vi ha det som en liten cliffhanger eller ska vi ta det på en gång eller vill du komma in på något annat? Ni föreslår också samordnade insatser, tänker jag.

ANDERS: Vi kan ta det därifrån tycker jag. Ska vi prata om samordnade insatsen?

LISBETH: Jag tycker det, eller får jag bara hänga kvar kring det här med olika utredningar. För Anna Nergårdhs utredning om rätt stöd för psykisk hälsa och primärvårdens roll. Hur hänger det ihop med det här med att nu så får regionerna sjukvårdsansvaret? Jag vet att det finns de som har varit orolig för att bli det nu mer centraliserat eftersom kommunen är ju fokus över behandlingsinsatser idag. Tänker ni någonting kring det här med stegvis vård och primärvårdens roll och så? Hur får man ihop det här?

ANDERS: Nej, men vi har helt plankat den utredningen i de delarna som handlar om hur ska man nu organisera denna vård i regionernas hälso- och sjukvård och beskriver då stegvis vård för den här målgruppen. Och där ingår ju primärvårdens insatser och där ingår specialistpsykiatrin och den specialiserade beroendevården. Och vi skriver också särskilt om heldygnsvårdens roll för den här målgruppen och då har vi använt precis den struktur som Anna Nergårdh har företagit.

LISBETH: Var bra, för det är ju också viktigt tror jag när vi ska göra verklighet av det här, att de inte har helt olika tänk och spår utan att det här hänger ihop.

ANDERS: Vi har också skrivit ganska mycket om primärvårdens utmaningar och den känsla som många medarbetare i primärvården har, att man får mer uppdrag, men inte mera resurser. Så också här är det ju viktigt dels att man har skapat en struktur så att det finns bra samarbete med specialistverksamhet. Och det tycker ofta Primärvården inte idag, med psykiatrin till exempel, och att man också resursbesätter de uppdrag man ger och kanske att det ser olika ut och att man tar det i olika steg.

LISBETH: Den här samordnade verksamheten som ni föreslår, berätta om den.

ANDERS: Ja, vi har ju sett att det finns en målgrupp som hur bra vi än får till det med tydliga uppdrag och de verktyg för samordning som finns, samordnad individuell plan till exempel, så kommer det ändå inte funka för dem. Och det är ju person av en sådan erfarenhet och inte minst anhöriga som vi har träffat, som beskriver att man är på ett HVB-hem några dar men sen går inte det och så åker den här personen därifrån och återfaller igen och så kommer man hos polisen och någon dag efteråt så är man i den akuta psykiatrin och läggs in på vårdintyg som snabbt skrivs av och sen man är ute igen och sen placeras man någonstans i ett familjehem som går några veckor men sen inte och det finns liksom ingen struktur och dom här personerna far väldigt illa. Och här behöver man ju ha insatser som är integrerade och stabila där man inte ska behöva åka fram och tillbaka. Reportaget om Sanne som Uppdrag Granskning gjorde som var utgångspunkten tror jag i hög grad för att vi fick det här uppdraget, det visade ju hur hon på några veckor hade 14 olika sådana här kontakter och skjutsades fram och tillbaka. Och här behöver man ju ha Socialtjänst och hälso- och sjukvård integrerade i samma bilar, under samma tak. Om man behöver ha en rad olika insatser, sociala insatser och hälso- och sjukvårdsinsatser av olika karaktär och kunna ge dem helt integrerat. Väldigt intensiva insatser till personer ska jag säga som redan idag får väldigt mycket insatser men på ett splittrat sätt med dåliga resultat och till höga kostnader. Så vi föreslår ju att regioner och kommuner blir skyldiga att bedriva en samordnad vård och stödverksamhet för den här målgruppen som är just ett teambaserat arbetssätt där teamet jobbar tillsammans kring den här personen. Och där vi ju i lagstiftningen använder väldigt mycket personcentrerat språkbruk eftersom vi pratar om att de här insatserna ska utgå från den enskildes behov av resurser och individuella mål. Det här är ju en särlagstiftning som vi har föreslagit. Vi har ju jobbat ganska mycket med de strukturproblem som finns för sådana här arbetssätt. Idag så tycker man ju att det finns många svårigheter och hinder att jobba på det här sättet. Det är också ett argument för att vi nu särreglerade här och ger förutsättningar för de här insatserna som vi tror är nödvändiga för de personer som har de största behoven. Och som jag också tror kan få mer makt och mer inflytande över de insatser som ges genom det här arbetssättet och genom att det personcentrerade perspektivet genomsyrar lagstiftningen.

LISBETH: Det låter fantastiskt att det kan finnas i lagstiftningstext. När du säger särreglering, vad innebär det för oss som inte är jurister?

ANDERS: Ja men det innebär, ja, det kanske inte ens är rätt att säga det. Det kan nog vara olika saker, men det jag menar är att det här är en särskild lagstiftning. Lag om vård och stödverksamheter som vi har föreslagit ska införas med ett antal paragrafer.

LISBETH: Är det en fysiskt verksamhet, alltså en verksamhet som man får uppdrag eller skyldighet att ordna på en plats, eller?

ANDERS: Vi har ju varit försiktiga med att skriva i lagen de exakta arbetssätten och men det vi ser framför oss och som har uttryckts mycket tydligt i det som jag hoppas bli förarbeten då till lagstiftning, det är ju att man ska jobba tillsammans och där behöver man ju säkert ha en lokal där man jobbar tillsammans och gemensamma resurser.

LISBETH: Jag tänker på HVB frågan vi ska prata om nu eller har du andra saker du vill lyfta fram från ert betänkande som du tycker kommer i rätt läge nu?

ANDERS: Men jag har en sak som jag skulle vilja nämna. Vi har ju också föreslagit att det ska bli obligatoriskt för regionerna att bedriva sprututbytesverksamhet. Som lågtröskelmottagningar och vi har ju sett att många sprutbyten har själva utvecklat ett arbetssätt där man också ger somatiska insatser och hälsoråd, där man inleder hepatitbehandling, där man har koppling till psykiatri och beroendevård. Och kan erbjuda fler insatser som bidrar till hälsa än bara det här att man byter sprutor som minskar smittspridning. Så har vi också föreslagit att det ska vara ett tydligt syfte med sprututbytesverksamhet att bidra till smittspridning, men också att främja psykisk och fysisk hälsa och att det ska finnas överallt. Och det här hoppas jag att det kan innebära att personer som har skadligt bruk och beroende av narkotika och befinner sig i utsatta lägen får flera möjligheter att möta verksamheter. Som också ofta har ett väldigt icke dömande förhållningssätt och där man känner att man kan komma som man är och våga prata om att man kanske har en konstig knöl någonstans eller ett sår som behöver tittas på och så där. Här finns ju också barnmorskor i de här verksamheterna idag och det är också sånt som vi skriver om, att det viktigt med sexuell och reproduktiv hälsa, inte minst för kvinnor som ofta har erfarenhet av övergrepp på olika sätt.

LISBETH: När du säger det då tänker jag på en podd jag spelade in för ett tag sen. Jag hade Lena Rehnman som gäst och hon jobbar ju ute där och hon hade den stora önskan till politiker och beslutsfattare, just att det skulle finnas någon typ av sådan verksamhet någonstans där man kunde få möta en barnmorska eller kanske en läkare någon gång. Jag tänker också på målbilderna som ni jobbade med i er utredning. Jag tycker det som tog mig starkast kanske det var ju det här att inte bli avvisat när man är så svårt sjuk. Och den första önskan är att jag inte blir avvisad. Det säger ju någonting om ett system som har en del att jobba med. Men du säger det ska finnas överallt, är det ett krav att det finns på något ställe i en region, eller hur tänker man?

ANDERS: Det är regionerna som har ansvar att erbjuda det, men vi har också en ny bestämmelse i lagen om sprututbytesverksamhet som säger att regionerna ska planera den här verksamheten. Och när vi beskriver vad vi menar med det. Då beskriver vi att det handlar just om att ta reda på hur långt blir det till de här ställena? Känner man att man kan gå dit på ett tryggt sätt? Jag har pratat med brukare som beskriver att man får stå utanför och där sitter också alla som väntar på att få komma in till den vanliga primärvården och det här upplever man som obehagligt och så där. Så det finns en massa olika saker man kan tänka på. Och här skriver vi också att ett sätt att planera sprututbytesverksamhet är ju också att prata med de som använder sig av de här verksamheterna så att man får underlag för vad som är viktigt.

LISBETH: Det känns ju otroligt bra också att kunna sprida på något sätt utvecklingstänket när vi ska göra det här då i kommuner och regioner. Jag tänker ju också att jag som sitter mer er i ett län som har stor glesbygd eller har långt mellan ställena, behöver man ju vara innovativ och tänka hur man gör det här också i ett län som Norrbotten till exempel. Det här med HVB hem och ert förslag där, berätta mer.

ANDERS: Ja, det där har ju också varit någonting som har pratats om väldigt länge, att personer med stora psykiatriska behov inte får dem tillgodosedda. Vi har ju hört säkert många av oss beskrivningen när det gäller unga flickor till exempel som har mycket psykiatrisk problematik men som finns i verksamheter, där har det väl varit ganska mycket SiS institutionerna som har varit i fokus. Det vi har föreslagit nu, det är att det kan inte längre vara så här att man inte planerar och beslutar om hur hälso- och sjukvårdsbehoven ska tillgodoses hos personer som har väldigt stora sådana behov som befinner sig på HVB-hem. Vi tycker att det ska vara en fortsatt socialtjänstinsats och det gör vi för att vi har tagit in underlag som visar att det är väldigt mycket socialtjänstinsatser man bedriver. Det handlar väldigt mycket om struktur på vardagen och att integrera med andra människor och att träna på arbete och boende och sysselsättning och sådana saker. Det är också ofta så att själva boendet är väldigt centralt för att man har befunnit sig i en situation på sin hemort där man är så utsatt så att det måste lösas med att man kommer därifrån, så det är huvudsakligen Socialtjänsten insats. Men samtidigt har många personer som befinner sig på de här hemmen också stora hälso- och sjukvårdsbehov. Då har vi dels beskrivit i lagstiftningen eller reglerat att det är hälso- och sjukvården, regionernas hälso- och sjukvård som är ansvariga för det här. Och när kommunen har beslutat om en sån här placering ska man kalla till en samordnad individuell planering. Inom ramen för den ska regiornernas hälso- och sjukvård planera hälso- och sjukvårdsinsatserna och beskriva hur de ska utföras. Och har man inte gjort det inom två veckor, så kommer man ha ett betalningsansvar som motsvarar fyrtio procent av genomsnittskostnaden för en sån här placering. Vi hoppas att det inte ska användas. Vi vill skapa ett incitament för regionerna att vara med och ta ansvar för innehållet i vården och det kan man ju göra genom att komma överens om hur det ska tillgodoses och göra gemensamma upphandlingar till exempel. Själva hälso- och sjukvården kan ju sen tillgodoses på olika sätt. Det kan ju vara det här HVB hemmet som är vårdgivare om man har de förutsättningarna. Men det kan ju också vara regionen där det här hemmet är placerat eller den region som placerar. Men syftet är ju att hitta gemensamma lösningar och nu har vi väldigt mycket underlag att man inte gör det och det är det som det här ska leda till, att man tar ett gemensamt ansvar.

LISBETH: Vilken region får sen betalningsansvar, den som personen har sitt fasta boende?

ANDERS: Där personen bor har ansvaret, precis som för alla andra medborgare.

LISBETH: En spegling av lagen om utskrivningsklara. Men jag tycker ni har vunnit väldigt mycket på det här året. Är det fler saker som du vill lyfta från era förslag?

ANDERS: Vi har också skrivit om kunskap, om stigmatisering och brukarinflytande och såna saker. Men jag ser det här som en reform med stora förändringar som vi föreslår och den innehåller ju det renodlade ansvaret för huvudmännen. Där regionerna får ansvarig för behandling och socialtjänsten ett fortsatt och förtydligat ansvaret för sociala insatser. Det innehåller den här samordningsfunktionen som alla ska bedriva. Det innehåller att den psykiatriska vården också för det skadliga bruket och beroende ska ges samordnat och den innehåller sprututbytesverksamhet som jobbar lite vårdcentrals inriktad, som kan öka hälsan hos en grupp med stor överdödlighet och stor ohälsa. Det är ju liksom innehållet i reformen och den här HVB delen är också en del av det.

LISBETH: När vi träffades förra gången i podden, då pratar vi också om styrning- och ledningsperspektivet och också ekonomi. Är ni inne mycket på ekonomi, HVB delen är ju en ekonomisk del jag tänker på det här med att huvudmännen, att regionerna tar över hälso- och sjukvårdsansvaret och hur ser ni på finansieringsfrågorna?

ANDERS: Ja vi har ju som jag sa förut ägnat ganska mycket tid åt konsekvenserna och jag tycker att det här arbetssättet vi har haft, att vi hade varit ute så mycket i kommuner och regioner har gjort att vi också har haft ett underlag för det. Annars är det väldigt svårt att beskriva kostnader för samhällets insatser till personer med skadligt bruk och beroende. Kommunerna räknar på olika sätt och det är också svårt att veta vad det faktiskt är för insatser man ges och så där. Men vi har ändå ägnat mycket tid åt det som sagt och har kommit fram till att det här är ju en överföring av ansvar och till det ska det också då följa pengar. Och vi beskriver att vi tror att man behöver göra en skatteväxling där det förs över resurser från kommunerna till regionerna. Det tror vi därför att det här ser så olika ut som jag sa, så man behöver nog göra det här lokalt och regionalt och titta, vad är det för just resurser som ska föras över här, för man jobbar ju på olika sätt. Det är ju inte alla som har specialiserad beroendevård och kommunerna har väldigt mycket olika insatser och så där. Det där med skatteväxling är ju dock väldigt krångligt så det beskriver också att det där kan ju bli en fortsatt dialog mellan kommuner, regioner och staten om hur den överföringen ska ske. Sen har vi också gjort en samhällsekonomisk analys på den här samordnade vård och stödverksamheten. Vi tycker inte att det är ett nytt åtagande för de insatser som ska ge sig. Det är ju de insatser man redan har ansvar för utan vi föreslår ju en organisation för det bara. Men vi konstaterar att det här kan väldigt lätt motiveras samhällsekonomiskt. Dels kan det vara så att man till och med kan se intäkter genom minskad slutenvård eller minskade kriminalvårdsinsatser och såna saker. Men man brukar ju också jämföra kostnader med vad man vinner i livskvalitet och så gör man ju till exempel när man bestämmer vilka läkemedel som ska sättas ut på marknaden. Och då har vi ju fört ett liknande resonemang om de här samordnade vård- och stödverksamheten och här konstaterar vi att det här kan ju staten överväga med stöd av den samhällsekonomiska analysen. Att trots att det inte är ett nytt åtagande också lägga in mera medel.

LISBETH: Ja vad intressant. En sista fråga när vi ska avrunda. Man hade ju kunnat prata om det här hur länge som helst men sista frågan. Föreslår ni någonting kring implementeringsinsatser eller hur ska det här nu gå till, har ni några tankar där?

ANDERS: Vi tänker att det ska få ta lite tid, så att vi tänker att det ska vara två år från beslut till ikraftträdande och vi tänker en stödstruktur som pågår fem år, två år innan och tre år efter. Och dels så pratar vi en del om stimulansmedel, för att dels göra den här överföringen av behandlingsinsatser från kommun till Region och dels att etablera den här samordnade vård och stödverksamhet. Och så vill vi ha en nationell struktur. Och där så skriver vi faktiskt lite grann om de olika alternativen och hur vi har vägt dem mot varandra och konstaterar att den modellen med överenskommelsen med SKR har ju fått ganska mycket kritik och att det kan ligga någonting i den kritiken. Att det är en organisation som liksom får ett myndighetsliknande uppdrag utan att samma krav på insyn och så finns. Men sedan landar vi ändå i att vi tänker att det här är väldigt mycket organisation och den typen av strukturer och vi tycker att SKR har ju ett arbete, det som du gör men också det som görs på just beroende och psykiatriområdet där man har jobbat mycket med utveckling och stöd. Så vi tror att det lämpliga är att man hanterar det här nationella stödet i en överenskommelse mellan staten och SKR.

LISBETH: Vad himla intressant och viktigt det här känns. Det ska bli väldigt spännande att se hur det här tas emot av våra folkvalda och vad det blir för propositioner på det. Jag tänker att det ni har gjort hittills också har spelat roll redan nu. Det är ju också intressant med det sättet jag bedriver utredningen att allting handlar ju inte om när någonting lämnas och när någonting lagstiftas. Det handlar ju om ett sätt att börja se på verksamheter och på det sättet förändras vi ju successivt också i vårt sätt att se på vårdens och sjukvårdssystemet tycker jag, som också spelar stor roll för hela Nära vårdsatsningen, hela det angreppssättet och sättet du beskriver och den här speciallagstiftningen med ett personcentrerat förhållningssätt och så, jag tänker att det bidrar till mycket. Vi ska avsluta för vi har pratat i en timme om det här.

ANDERS: Det skulle vi ju inte!

LISBETH: Precis, vi sa nu gör vi en liten kortare del men det känns ju helt relevant att vi har gjort det. Så jag avslutar ändå med att fråga det här med nära, när du har jobbat med det här, vad tänker du nära är i de här satsningarna som ni nu föreslår?

ANDERS: Men det jag tänker mest på som nära, då är det nog den här samordnade vård och stödverksamheten. Den tror jag ju väldigt mycket på. Jag tycker verkligen vi har starkt stöd för att genomföra den och där är ju olika professioner nära varandra. Om man är också nära deltagaren som vi kallar personer i den här verksamheten, så man blir som ett litet team som kan bedriva insatser tillsammans. Det tycker jag är nära.

LISBETH: Stort tack, också lycka till med ert fortsatta arbete när ni ska lämna förslag på gemensam lagstiftning för vård av, nu heter det missbrukare idag, men det kanske ska heta något annat fram och lagen om psykiatrisk tvångsvård.

LISBETH: Man kan säga att när vård sker utan samtycke för skadligt bruk och beroende.

LISBETH: Tack så jättemycket Anders.

ANDERS: Tack själv, Lisbeth.