Helhetsansvar och patientnytta
En podcast från Sveriges kommuner och regioner.
Mante:Hälsoekonomiska utvärderingar ska göras innan man gör förändringar. Men hur ofta görs de? Hälsoekonomiska utvärderingar innebär inte bara att man ser till hur många som dör och vad det kostar. Utan det är att se till patientnyttan utifrån väldigt många olika kvalitets aspekter. Attityden blir den som blir I det normala gruppstorleken.
Mante:Att man faktiskt löser saker människor emellan istället för via papper eller stuprörs på olika andra sätt. Jag föreställer mig att givet att man gör det utifrån god kunskap och att alla har patientens bästa I tankarna så är det ett mycket mer rationellt sätt att jobba åt det dessutom patientnära.
Lisbeth:Förståelse för glesbygdens särskilda förutsättningar är avgörande för att kunna erbjuda hälso och sjukvård över hela landet. Men frågan är ju också om glesbygdens arbetssätt och kan vara intressanta för utvecklingen av nära vård I andra delar av landet. Till exempel det här med sjukstugorodellen. Det ska jag få fördjupa mig I tillsammans med Mante Hedman som är distriktsläkare vid Storumans sjukstuga. Men också lärare på läkarprogrammet I Umeå och inte minst på glesbygds sjukstugor.
Lisbeth:Välkommen hit Mante.
Mante:Tack så mycket.
Lisbeth:Var en utmaning att säga glesbygds sjukstugor kände jag.
Mante:Vi nöjer oss med sjukstugor då eftersom det inte finns så många I urbana områden.
Lisbeth:Nej men exakt, det låter klokt. Men jätteroligt att dig här. Berätta lite grann vem du är vad du sysslar
Mante:med. Ja, jag har jobbat som läkare och har varit ganska länge I Storuman. Som ligger I södra Lappland, ungefär tjugofem mil ifrån Umeå. Det är glesbygd så till vida att I det området är det betydligt under en person per kvadratkilometer I varje kommun. Där jobbar jag som distriktsläkare med det omfattande av det ansvar som skiljer sig I glesbygd jämfört med om man jobbar som distriktsläkare I ett stort stort sjukhus I närheten.
Mante:Utöver det så jobbar jag som lärare på allmänmedicin på läkarprogrammet. Jag har forskat och nyligen disputerat på det här ämnet med sjukstugor. Jag har börjat sent.
Lisbeth:Lite spännande bakgrund har du, eller hur? Vad gjorde du innan du blev läkare?
Mante:Jag och jag har varit lärare också. Lärare I ungdomsskolan som musiklärare faktiskt. Det får vara som ett nöje bredvid.
Lisbeth:Men hur kom det sig att du tänkte att jag skulle lämna skolan och bli läkare?
Mante:Jag hade inte en tanke på att bli läkare bara några år tidigare. Men sen så Man blev lite influerad när hustrun började läsa till sköterska och jag fick intervjua henne om hennes förhöra henne på läxor så att de fastnade för det där.
Lisbeth:Kul! Jag tycker man hör många andra såna här bakgrunder men det är inte så ofta man hör någon som just kommer från läraryrket till läkaryrket men nu måste du mycket nytta av det också när du finns på läkarprogrammet och undervisar också.
Mante:Ja det är inte en nackdel är det inte och jag tror som läkare också. När man pratar med sina patienter så är det ju väldigt mycket hög grad av att försöka skapa förståelse. Ja
Lisbeth:verkligen. När du inte forskar, undervisar eller jobbar kliniskt som läkare, vad gör du då? Ja,
Mante:sen vid flyttade ner till Umeå så har jag gått med I en kör så jag sjunger I kör och sen så gillar jag att träna ganska gärna. Och så ta hand om barn och barnbarn.
Lisbeth:Men du jobbar I södra Lappland och bor I Umeå och det är ganska långt till jobbet.
Mante:Förut har jag bott I Storuman och jobbat heltid som kliniker. Men I och med att vi har barn och barnbarn I Umeå och att hustrun började jobba heltid I Umeå så insåg vi att det är bättre att vi utgår från Umeå med att jag åker upp och jobbar några dagar I taget I Storuman. På det sättet är jobben lä.
Lisbeth:Man kan inte låta bli, jag tänker I diskussionen om utmaningen med kompetensförsörjning och så. Hur ser det ut hos er på sjukstugan I Storuman? Hur är ni bemannade med läkare? Är det svårt att få kunna rekrytera till er?
Mante:Nästan jämt tidigare som du hade ställt frågan hade sagt att det är som är eländigt som vanligt. Vi har sällan haft så pass välbemnat som vi har nu. Mycket därför har jag haft möjlighet att faktiskt göra färdigt min forskning. Att jag kunna vara där ifrån. Men vi har flera nyanställda specialister som jobbar som inte heller de bor på heltid I Storuman men kommer för sammanhängande perioder I de Storuman och så jobbar de även på distans och använder distanstekniker.
Mante:Det blir ändå en bra kontinuitet. Vi har det väldigt bra jämfört med vad det har varit förut. Däremot är Storuman mer lyckligt klottade än de flesta sjukstugor I norr och Västerbotten.
Lisbeth:Ja, det är ju min erfarenhet också. Men det lät ju väldigt spännande. Den ska vi komma ihåg att prata lite vidare om lite längre fram. Just det här om det digitala möjligheter, kanske både I själva vården men också I kompetensförsörjningshänseende. Men först är jag lite nyfiken, vad är din relation till nära vård?
Mante:Jag bedriver den. Primärvården är ju ändå så att säga, tycker jag som vi jobbar på så jobbar vi på ett sätt Nära vård är egentligen den patientdefinierad vården. Jag tycker att Det är det förhållningssättet vi finns för patienterna. Vi försöker fixa och hjälpa till med deras problem. Vi erbjuder inte vård bara utifrån våra specialitet avgränsningar utan vi har inga egentliga avgränsningar utan.
Mante:Först som sist, det är vi som finns från början och på slutet. Försöka tillsammans med andra aktörer lösa och hjälpa till med människors problem och patienters problem. Så på det sättet tycker jag att det sätt man jobbar på, särskilt I den mån man har ett områdesansvar. Det är så tydligt definierat, särskilt I glesbygd, att den här hälsocentralen, den här sjukstugan har det här områdesansvaret. Om det dessutom är långt bort till andra hälsoaktörer så får man försöka se till vad kan vi göra själva?
Mante:Hur kan vi hjälpa patienten på bästa sätt? Det tycker jag är nära vård.
Lisbeth:Jag kan bara hålla med dig. Jag tänker att det är väldigt fint beskrivet. Jag tänker väldigt mycket handlar ju om att egentligen kunna stödja människor att leva bra liv och att kunna den relationen man ändå kan få om man har sin, som du säger, område eller sitt avgränsade som man känner sin befolkning. Jag satt också och tänkte när du pratade om att hela primärvårdsuppdraget som nu finns I lagstiftning. Ja, det blir ju också lättare att kunna tänka att jag har ett ansvar för befolkningens hälsa och inte bara för de patienter som kommer till oss?
Lisbeth:När man på något sätt kan definiera vad området då som befolkningen finns på?
Mante:Jag kan tänka mig att det är lite svårare om man bor I en storstad med väldigt många primärvårdsenheter där folk kan lista sig till höger och vänster. Man kanske inte på enstaka hälsocentraler I Stockholm känner områdesansvar för Stockholms kommun eller region. Det blir lite för stort på något sätt men vi har det ganska tydligt. Dessutom kommer vi till det här att om man känner Det finns ju kulturella och andra skillnader på olika sätt. Har man varit på ett ställe en tid så vet man hur folk funkar och sådana saker.
Mante:Det är också en del I nära vår tycker jag. Att känna till sociala spelregler och vilka förutsättningar människor har. Var de bor.
Lisbeth:Jag tänker också när du sa det här att du också har nytta av din lärarroll. För det där är ju intressant. Det handlar ju någonstans om att mötas, att vara intresserad, förstå men också att få människor att man pratar ju väldigt mycket om hälsolitteracitet och det handlar ju om att kunna möta människor just där de är. Både med drivkrafter, förmågor och förståelse.
Mante:Det där är ju en jätteviktig fråga för att det är ju så att särskilt läkarkåren, men många som är utbildade inom vården är ju ändå högskoleutbildade. Det är inga konstigheter att tänka procent, inga konstigheter att tänka. Men samtidigt måste man kanske försöka förklara för människor som har en helt annan bakgrund eller förståelse för sånt som är självklart för en
Lisbeth:själv.
Mante:Och vice versa när man själv inte begriper deras sätt att tänka som säkert är logiskt ur andra synvinklar.
Lisbeth:Exakt. Tänk om man har helt andra saker som man har valt som centrala I sina liv.
Mante:Nu
Lisbeth:ska jag inte säga glesbygdssjukstugor utan nu ska jag säga sjukstugor för det har du alltid gjort förut. Vad är det för någonting? Om du ska sätta in lyssnarna I det, vad är en sjukstuga?
Mante:Begreppet är gammalt och det har funnits jättelänge. Det är egentligen ett litet sjukhus som från början börjar etableras I norra Sverige. Det har funnits I hela Sverige sammantaget under början av förra århundradet. Någonstans kring åttio stycken, åttio, kanske även fler. Det är säkert beroende på vad man räknar.
Mante:Där man har haft sådana här provinsialläkare och man har försökt tillgodose vård. Det har ofta inneburit inneliggande vård och ibland stora operationer även I glesbygd. Men det som det har utvecklats till och som har varit under en längre tid är att I takt med att specialistsjukvården har utvecklats Det har blivit mer att man har samlat ihop till sjukhus där specialisterna har funnits. Då har man utvecklat vårdcentraler, hälsocentraler och primärvården haft en roll och specialistsjukvården har varit en annan roll. Där det varit extremt glest och långt till sjukvård så har man haft anledning att behålla sjukstugan.
Mante:Framförallt I norr och Västerbotten. Norrbotten och Västerbotten och även I Jämtland har det funnits kvar. På övriga håll har det tagits bort. Man har dragit in dem. Det är egentligen en primärvårdsenhet idag, om man skulle definiera det idag, så är det en primärvårdsenhet en hälsocentral.
Mante:Där man utöver det vanliga vårduppdraget som en hälsocentral har, har man också ett uppdrag att tillgodose akutsjukvården. Ambulansen finns kanske stationerad där och den kommer förbi och landar med patienter som behöver bedömas. De flesta sjukdomstillstånd stannar man vid sjukstugan. Det finns en del där det är uppenbart. Alltså rädda hjärnan larm och sånt där man hastar vidare mot närmaste datortomografi möjligheter.
Mante:Men annars så för det mesta så stannar ambulansen vid sjukstugan. Man har en liten akutmottagning där. Och Definitionsmässigt ska det också finnas slutenvårdsplatser. Det medicinska ansvaret, allmänläkare, som har det medicinska ansvaret. Det är det som gör det unikt jämfört med vanliga sjukhus som har sjukhusspecialister på olika kliniker som ansvarar för vården.
Mante:Hur många
Lisbeth:sådana finns det I Sverige? Norrbotten, Jämtland, vad blir det?
Mante:Norrbotten, Västerbotten och Jämtland Före nyår så var det sju stycken I Västerbotten. Men tyvärr så har Malå tvingats åtminstone temporärt stänga ner sin avdelning på grund av personalbrist. De saknar möjlighet att bemanna. Då går det inte att en trygg vård på det sättet. Det är sex kvar och sju I Norrbotten.
Mante:Strömsund Jämtland framförallt liknar de här kriterierna. Det finns I Sveg ett par platser också. Det är mer historiskt som det har varit mer likt det som är nuvarande. På andra håll så finns det typ, nära akuten I Ljusdal är I viss mån primärvårds ledd där flera olika Jag kan inte det så väl. Och så finns det just Tammar I Uppland.
Mante:En slags samverkan mellan kommun och region där man vårdar framförallt äldre patienter så att de inte behöver åka in till Uppsala.
Lisbeth:Just det. Här sätter ni oss in lite grann just på sjukstugan I Storuman. Vad har ni för verksamheter där? Akutmottagning finns än mindre, det finns för många vårdplatser?
Mante:Det är en kombinerad avdelning där det är åtta akut vårdplatser och åtta korttidsplatser. Så att Den ganska stora avdelningen, Storuman har just nu flest. Det ska vara lika många I Vilhelmina men olika hur ofta de är åtta. Det är åtta akutvårdsplatser. De patienter som läggs in på akutvårdsplatser är huvudsakligen äldre, multisjuka och diagnoserna som man läggs inför är när man försämras I sin kroniska sjukdom eller får någon infektion.
Mante:De vanligaste diagnoserna har varit enskilda diagnoserna för akut inläggning har varit försämring I hjärtsvikt och lunginflammation. Men det är de äldre patienternas sjukdomar när de inte klarar av att vara I hemmet och behöver dygnet runt vård. Sen används det också för rehabilitering efter operation. Om vi ser till I storummars köksstuga har vårdats I Lycksele opererat ortoped och inte kan gå hem utan behöver rehabiliteras och mobiliseras inför hemgång. Då är det de patienterna.
Mante:Det är också ganska långa avstånd så att en del patienter I livets slutskede kan behöva inneliggande vård också, palliativ vård I livets slutskede. På samma gång kan ju Det är väldigt olika sorters patienter som kan vara inneliggande samtidigt och dessutom på samma avdelning korttidspatienter.
Lisbeth:Det där är ju spännande just samarbetet med att kommun och region då finns också I samma verksamhet med sin korttidsplatser och akutplatserna. Ser det ut så runt om I Sverige också på övriga ställen?
Mante:Det är väldigt olika. På några ställen kan man vara på samma avdelning men på andra håll kan den avdelningen vara I ett annat hus. Det finns ju andra korttidsheten
Lisbeth:också.
Mante:Men att Det känns ganska Det finns massor med saker som man när man känner verksamheten känner att det här borde vara bättre på det eller del I det sättet. Men som patient som är medicinskt färdigbehandlad från akutvårdsplatsen men inte kan komma hem för att man behöver förbereda I hemmet. Det är det som kommunerna behöver göra. Arbetsterapeuter och så behöver göra. Att de behöver.
Mante:De behöver inte ligga kvar på samma avdelning I samma säng och träffa samma personal. För vissa patientgrupper är det nog mer viktigt än för en del andra. Framförallt multisjuka gamla och sköra patienter. Kanske om man har ett släng av demens också.
Lisbeth:Att inte behöva komma till korttid sen utan nu är man på samma ställe tänker du?
Mante:Det kan ju vara förvirrande att flytta runt väldigt mycket och ganska jobbigt. Särskilt när man flyttar runt och inte är frisk.
Lisbeth:Hur står det med diagnostikdelarna? Röntgen och laboratorium och så, hur ser det ut?
Mante:Ja, labbmässigt så har vi ju För vanligt planerad labb så har vi samma utbud som alla andra enheter och sjukhusen egentligen. Men jämfört med I tätorter har vi lite mer akutprover, patientnära akutprover. Vi kan ta ställning till mer, till exempel om man lägger in en patient och vill veta hur salterna ser ut I blodet och om man behöver dropp och sånt där så kan vi kolla av det med direkta prover. Det är ju ofta I svensk primärvård men I svensk primärvård är det ändå ganska bra med patientnära prover men snäppet mer på sjukstugor. Vårdinsatserna är ju lite större än där man har de inneliggande.
Mante:Det svåra problemet egentligen tycker jag är ett trix är ju röntgen. Det finns röntgen på sjukstugorna. Men det finns inte röntgensköterskor på sjukstugorna utan då är det vanliga sjuksköterskor som får delegation till att göra undersökningar. Då har det visat sig svårt att de skulle få delegation av till exempel röntga lungor på patienter. Om man då tänker att de två vanligaste patientgrupperna, Lep Nemoni och hjärtsvikt.
Mante:Så kan det vara ett aber. För att slippa skicka de här patienterna ända bort till röntgen. Kanske för differentialdiagnostiska frågeställningar. Ofta behöver man ju inte röntskar dem. Men när det är oklarheter att man behöver utesluta någonting då kan ju röntgen vara bra.
Mante:Då kan det vara frustrerande att inte kunna göra den röntgen akut utan då måste man vänta tills någon planerad kommer eller måste skicka patienten. Det är ett problem och nu är det ju dessutom tyvärr beslutat att en del av sjukstugorna ska bli av med sin röntgen.
Lisbeth:Men
Mante:där har jag avvikande uppfattning och ganska många. Men det är ett tag ett beslut så vitt jag förstår.
Lisbeth:Jag sa dig innan vi började spela in att jag, nu är det snart preskribet eller det är väl för länge sedan. När jag gick min sjuksköterskeutbildning så hade jag förmånen att göra det som var distriktsplacering just på en sjukstuga I Vilhelmina. För jag läste I Umeå då på min utbildning. Och det var en fantastisk lärplats på så många sätt. Och det jag minns då det var ju också att, och det var säkert andra, här var ju slutet på 80-talet, så att bemanningen såg ju annorlunda ut, möjligheten att rekrytera, det var ju faktiskt tvärtom.
Lisbeth:Att det var ganska nästan övertalighet på bland annat sjuksköterskor. Så man kunde ju bemanna röntgen och annat, men det vart ju en otrolig både lärandemiljö för en student som jag var på den tiden och för många andra som vi studerade tillsammans med där, alltså andra studenter. Men också en väldigt fin verksamhet, det var ju min absoluta upplevelse. Men vi ska gå in på din forskning. Hur kommer det sig att du börjar forska på det här då?
Lisbeth:Är du den enda I Sverige som har gjort det va?
Mante:Specifikt på sjuk studiemodellen. I någon internationell tidskrift är det inte beskrivet. Det kändes ju lite konstigt. Jag vill säga så här att det kanske var lite grann av en överenskommelse. Jag och Peter Berggren pratade mycket om att vi tyckte att det här är en vårdform som behöver uppmärksammas.
Mante:Då hade jag gått en forskningsmetodikkurs. Då tänkte jag att det var lämpligtst att jag forskar på det här. Så fick han göra det som han är fruktansvärt duktig på istället. Utveckla GMC och sånt där. Gesbruksmedicincentrum.
Lisbeth:Vad handlar din forskning om mer precist? Berätta om den.
Mante:Motsvarigheter till sjukstugor, primärvårdsdriven slutenvård finns runtom I världen I glesbygd. Där det är långt till närmaste sjukhus. Det finns beforskat I många länder. Alla som har sett att de kan komma kan se en extrem variant av glesbygdssjukvård I Australien. Men det finns många likheter och det finns också Rural Medicin är ett begrepp som man också har kommit fram till konsensus om vad det står för.
Mante:Där det innebär att man har hand om området, områdesansvar, ansvar för vård, inneliggande vård, akutsjukvård och många sådana bitar I ett område. I och med att det inte fanns något skrivet eller publicerat om vad sjukstugorna är och gör I Sverige. Medan vi kunde se att det fanns I Norge och I många andra länder. Så tänkte jag att vi måste visa på det. Jag har tittat på vilka patientgrupper I sjukstuga som man väljer att lägga in på sin egen sjukstuga I jämförelse med dem som man väljer att skicka och remittera.
Mante:Sådana som behöver inneliggande vård, vilka behåller vi och vilka skickar vi. För att se vilka patientgrupper som vårdas. Resultatet där har vi redan pratat om. Det var ingen förvåning för mig när jag kunde konstatera att det är multisjuka äldre Medianåldern är betydligt högre för de grupper som läggs in på sjukstugor jämfört med de som skickas. Eller de som överhuvudtaget är medianåldern för alla som vårdas på ett akutsjukhus.
Mante:Det görs en selektion hos primärvårdsläkaren. Den här patienten är lämpligare att vi vårdar hos oss. Vi tror att det är bättre för patienten. Resten skickar vi. Så har jag tolkat det och framförallt har det blivit så har det påståtts I de övriga studierna jag gjort.
Mante:Intervjustudier med läkare. Det var äldre som har de äldre patienternas sjukdomar. Äldremännisk sjukdomar som vårdas inneliggande. Det om de bitarna. Sen får du kanske höra mig lite mer.
Mante:Var efter detaljer du vill veta. Annars kunde jag prata hur mycket som helst.
Lisbeth:Jag tänker ändå att dels tycker jag att det är intressant att fundera på när du tittar på det här. Kan du jämföra våra sjukstugor med sjukstugor runt om I världen? Finns det saker som skiljer eller är vi ganska lik varandra? Jag tänker Norge var ju också spännande att du sa hur det ser ut där.
Mante:De har inte lika många sådana här traditionella sjukstugor men de har kvar några stycken. Men sen så har de ju nu börjat med en ny form som heter kommunala akutdygnsplatser som är mer utspritt över hela Norge. Men det kan vara en egen fråga för sig. Men runt om I världen traditionellt så finns det beskrivet I många olika forskning och sammanställningar. Där kan man se att när jag läser hur motsvarigheten till sjukstugor är.
Mante:Det är oftast community Hospell som man använder som beteckning I litteraturen. Det är en större igenkänning där än mycket annat. Man vårdar huvudsakligen äldre och avundsjukajuka patienter. De behöver mer av den här helhetsbilden. Kanske inte så mycket det stora sjukhusets superspecialister.
Mante:Det är jättestora likheter på det. Jag ville ett perspektiv själv också. Jag åkte till andra sidan jorden och intervjuade kollegor på Nya Zeeland De jobbade med på Rural Hussbeton som är motsvarigheten till sjukstugor. Fast på Nya Zeeland. Det finns många organisatoriska skillnader I Nya Zeeland sjukvårdssystem jämfört med Sveriges.
Mante:Där kunde man se att det är ju det sätt som man ser vilka patienter man väljer och varför man väljer de här patienterna att behålla dem. Det är väldigt likt jämfört med när jag gjort I princip samma studie fast I Sverige med kollegor I Norr och Västerbotten. När jag läser litteraturen så tycker jag att jag hittar samma sak oavsett var. Det har att göra att man använder de här vårdplatserna. Det är inte rocket science att förstå att det är bra att de gamla inte ska skickas en massa bort för det är bra att vårdas nära.
Mante:Det som kommer fram I mina studier och som jag sett är det här med helhetssynen och integrerade vården som man erbjuder. De skiljer sig från en vård där ett stort sjukhus skickar hem en patient. Det är inte riktigt samma integrerade vård som man kan erbjuda.
Lisbeth:För dels tänker jag på att hela kärnan, precis som du var inne på, I nära vård handlar ju väldigt mycket om att dels kunna koncentrera oss på de här målgrupperna som vi egentligen är sämst på för att vi har skapat så mycket mellanrum mellan alla specialiteter och delar I hälso och sjukvården. Och vi vet att både det slukar massor med resurser men vi vet också att de resurserna används inte för att skapa kvalitet för de här människorna. Utan snarare tvärtom. De mellanrummen blir ju gisslet och riktigt dålig vård om man ska säga ur ett helhetsperspektiv. Även om varje insats kan vara exakt evidensmässigt rätt så blir helheten inte rätt.
Lisbeth:Och det är egentligen grunden till omställningen I nära vård. Synen på helhet, synen på människan och att också våga tänka att vi måste göra olika för olika grupper. Och vi har mest effekt av att göra bra saker för just de här grupperna som vi lite grann har på något sätt fragmentiserat vården för när de behöver något annat. Så att på det sättet tänker jag att det här är ju verkligen en lösning som vi behöver lära av. Men jag tänkte I inledningen sa jag, kan det vara så, och det vet jag att både Peter och även jag när jag var I Norrbotten och jobbade på regionen där sa: vi är övertygade, vi som finns I de här områdena eller har jobbat I dem, att det man utvecklar I glesbygd eller I mer utmanande miljöer kan också vara saker som man kan lättare ta till sig I mer urbana miljöer än tvärtom.
Lisbeth:Det som utvecklas I storstäderna kan vara svårare att applicera I en glesbygdskontext. Vad tänker du om det? Om
Mante:man säger så här Många riktlinjer och rekommendationer som skrivs I en urban miljö är alls tillämpliga. Man har inte alls alla de olika specialistresurser som diskuteras. Sitter man I den miljön och tänker efter det själv så kan man tycka med varför allt detta. Jag tror att det man kan lära sig av glesbygdssjukvården I hög grad är att glesbygdenssjukvården har länge levt I Sjukstugorna är gamla, de har funnits länge. De har områdesansvaret och det ger att de som jobbar på det de förväntar sig att vi har det här ansvaret och vi ska försöka lösa sakerna för patienterna.
Mante:Det innebär inte alltid att man följer de slaviska stuprörstanken utan att man löser lite grann. Det gäller även små sjukhus. Attityden blir den som blir för människor I normala gruppstorleken att man faktiskt löser saker människor emellan istället för via papper eller stuprör. Jag föreställer mig givet att man gör det utifrån att man har god kunskap och att man pysslar med och att alla har patientens bästa I tankarna. Det är ett mycket mer rationellt sätt att jobba åt det patientnära.
Mante:Jämfört med att hantera alla mellan kommuner och regioner. Den kommunikationen. Hantera det via en massa olika andra system. Det fungerar säkert jättebra på många ställen. Samverkan mellan till exempel hemsjukvård och kommunens hemsjukvård och regionens sjukvård.
Mante:Det fungerar säkert över hela landet på många ställen. Jag kan tänka mig att det är svårare I stora städer där hemsjukvården I en kommun ska jobba med väldigt många olika enheter. Det lilla formatet gynnar möjligheten att jobba lite rationellt. Det har nackdelar också naturligtvis. Det är mer känsligt för om någon blir sjuk, och om nyckelpersoner försvinner.
Mante:Man har samma spetskompetens för att man har så otroligt breda arbetsuppgifter. Men samtidigt, superspecialisering har inte alltid lett till gynnsamt att folk jobbar rationellt.
Lisbeth:I det här breda så har man ju ändå en kunskap om här går min kompetensgräns på något sätt. Här behöver patienten möta någon annan. Ja. Jag tänker när du tittar I din forskning och spanar ut över världen så där, vad ser du för utveckling av de här modellerna? Är det snarare en minskning och en avveckling att man fortsätter den här subspecialiseringen och det här tunnas ut eller kan du se någonstans där du känner att det här också finns ett utvecklingsdriv åt andra hållet?
Mante:Tyvärr kan jag inte säga att De som kan glesbygdsjukvård och de som jobbar I det är ganska frälsta på att det här är något som faktiskt är väldigt väl värt. Tyvärr kan jag inte uppleva att det är folk som är insatta I medicinska frågor som tar de viktiga besluten. Man ser ingen chans att man skulle kunna Det är svårt att räkna på sådana här saker som den här kompetensen som det har att göra med. Man jobbar rationellt och försöker lösa saker. Det går inte att presentera I form av siffror.
Mante:Hur utvärderar man en behandlingseffekt? Det är jättesvårt att utvärdera. De som bestämmer sånt här litar sig mot alla siffror de kan. Tyvärr har inte tendenser varit att det går åt det hållet. Sen kan man å andra sidan säga att urbaniseringen runt om I världen gör att det är fler och fler glesbygder.
Mante:Nej, kanske tar vi över. Du tar dig till
Lisbeth:dig. Du får ju faktiskt ett perspektiv. Det där är intressant. Det tycker jag också är min lärdom efter de här åren när jag har fått gå lite nära omställningen till nära vård. De sätt vi ska försöka räkna effekter på de är inte alls anpassade efter det vi egentligen vill åstadkomma.
Lisbeth:Som handlar om att människor ska kunna leva bra liv trots långvarig sjukdom, att vi integrerar mycket insatser och effekterna kanske inte kommer precis där insatsen var I ord, varken I tid eller plats. Men vi gjorde ju faktiskt ett försök och du var ju med och hjälpte till där där vi försökte titta lite på sjukstugan just I Storuman och jämförde den med som ungefär, nu får du hjälpa mig med samma befolkningsstruktur, men inte en sjukstuga. Vi kunde ju ändå se lite även om det inte är en forskningsstudie, men kan du säga någonting bara så här lite I huvudet kring stora drag?
Mante:Ja, tittade vi på grupper som är väldigt vårdberoende så till den grad att de kvalifificerade sig för kommunal hemsjukvård och då har man ganska stort vårdbehov utan att bo på särskilt boende. Så tittade jag lite grann på konsumtionen av vård på olika sätt. Nämligenliggande öppenvård, konsumtion av provtagning och undersökningar. Den ena enheten låg I glesbygdssjukstuga. Men den andra var en annan motsvarande stor hälsocentral men som inte försörjde inte var ett sjukstugaområde utan hade på hyfsat långt avstånd ett länstyrssjukhus.
Mante:Den del jag var inblandad I var ju bara att räkna på de åtgärderna och säger kanske inte så mycket om kvaliteten kring det. Men det går åt mindre specialistsjukvård I sjukstugoremodellen. Det blev faktiskt färre vårdnätter också. Det blir mindre röntgenundersökningar och sådana saker också. Där är det ju aldrig lätt att veta vad som är lagom.
Lisbeth:Men det
Mante:som jag själv sett I min studie är en annan registerstudie där jag jämfört som en modell hjärtsviktspatienter mellan hjärtsviktspatienter I södra Lappland, alltså Västerbottens inlandssjukstugor. De som har vårdats före hjärtsvikt och jämfört med de som har vårdats I Skellefteå. Som är ett utmärkt bra sjukhusställa. Där vårdas man på en medicinklinik. Där kan man säga att de sjukstuga patienterna som vårdas för hjärtsvikt är de som man valt att behålla för att man tycker att man kan klara av att sköta om dem.
Mante:Det var ungefär sextio procent av de med hjärtsvikt låg kvar på sjukstugan. Ungefär förtio procent av dem från sjukstugaområdena skickades till Lycksele. Det är tredje parten I det här. Men I jämförelse mellan Skellefteå och sjukstugorna så visar det sig att det togs bara en tredjedel så många blodprover på sjukstugorna. Det gjordes ju ingen hjärt-lutraljud på sjukstudierna men det gjordes å andra sidan inte så hemskt många I Skellefteå heller.
Mante:Det gjordes bara på en femtedel av patienterna. När jag tittade på vad som hände I Lycksele gjorde de väldigt många fler hjärt och ultraljud. Det kompenserades men att man skickar de man känner behöver den här extra. De behöver en röntgen eller de behöver det över vår nivå. Så har man valt att behålla.
Mante:Det är I alla fall utifrån att väldigt många patienter I Skellefteå som inte har sjukstugor. De har ju hela alla de här patienterna och där är ju även den gruppen som hos oss skulle läggas in på sjukstugor och som kanske inte behöver hjärt och ultraljud. Inte behöver undersökningar. Det var lite för att visa att det är mindre resurser vi använder. Men det är viktiga diagnoser, diagnosgrupper, patienter med hjärtsvikt patienter med lunginflammation är väldigt vanliga på alla kultursjukhus I Sverige.
Mante:De är de vanligaste för äldre personer som läggs in. Ur den synvinkeln sett så är det en ganska viktig grej. Det är en liten studie och den har alla tänkbara fel och brister om man ska vara strikt. Men det är så pass gedigna registerdata att ingen kan ifrågasätta. Behövs vi ta så här många prover på alla sjukhuspatienter.
Mante:Vi vet inte hur bra det har gått för men det är jättesvårt att göra en behandlingseffektstudie när man ändå selekterar patienter till en lägre nivå.
Lisbeth:Finns det några kvalitativa? Vad säger patienterna?
Mante:Jag har bara I mitt forskningsarbete hunnit prata med läkare. Det är ju Next in line, det är ju att även patienter och andra måste få säga till. Där patienter har funnits I andra intervjustudier och på andra håll med liknande. Generellt sett I jämförelser internationellt mellan Community hospi och general hospibetonat För de patienter intervjuat som har varit på båda håll så brukar det oftast vara att man tycker att det är en lugnare miljö på sjukstugan. Man föredrar det och det är bra för anhöriga.
Mante:De läkare jag intervjuat som har gjort sig till tolk för sina patienters uppfattning både I Sverige och Nya Zeeland framhåller och ger exempel på de patienter som kräver att inte behöva bli skickade. När jag intervjuar läkare som talar om sitt eget jobb som de brinner för så kanske man inte svartmålar mer än nödvändigt. Men jag tror ändå väldigt mycket på att det de säger är ganska relevant.
Lisbeth:Jag tänker om man får gå till filosofin och man får bli sådan så tänker jag att det var någon tysk filosof som sa hälsa, det är att det är glädje att kunna vara upptagen av sina livsuppgifter. Och det är klart, ska jag ligga långt bort på ett sjukhus, inte något barnbarn som kan komma och säga hej under en. Kanske det blir också en längre inläggningstid för man vill ju inte skicka hem innan man riktigt vet, men är man lite närmare är det lättare att säga att man kan komma hem och så. Det är klart att ur de synvinklarna, jag tycker att vi måste våga lite mer sånt också med oss I den bedömning vi gör som människor av det vi
Mante:ser. Hälsoekonomiska utvärderingar ska egentligen göras innan vi gör förändringar men hur ofta görs de? Hälsoekonomiska utvärderingar innebär ju inte bara att man ser till hur många som dör och vad det kostar. Utan det är att se till patientnyttan utifrån väldigt många olika kvalitetsaspekter. Det är någonstans där som det genast utav bara tusen I centrala administration.
Mante:Men man gör ganska stora förändringar och tyvärr när man lägger ner välfungerande enheter som inte på de ytliga sättet ser ut lönsamma så har man kanske ibland spolerat möjligheten att återuppbygga det. Det är väldigt lätt att riva och svårt att bygga upp.
Lisbeth:Svårt att bygga upp, precis. Jag tänkte om man blickar framåt lite grann så tänker jag på det här som också Storuman genom GMC, Glesbussmedicincentrum, har gjort sig lite känd för och det är ju att också våga tänka att kombinationen mellan sjukstugorodellen och den på något sätt nya digitala transformationen som hela vårt samhälle är inne I, att det där kan gifta ihop sig på ett bra sätt för det digitala har ju på något sätt inte någon urban eller glesbygdsmiljö. De är ju gränslöst på det sättet. Vad tänker du om du får lite spana framåt men också hur det ser ut idag? Har det påverkat sjukstugornanas sätt att jobba med den digitala transformationen?
Mante:Jag tänker så här att det är väl den del som fortfarande tycker jag har potential att kunna förbättras mycket. Men samtidigt är det utifrån det faktum att den I sig ändå löser ganska mycket redan nu. Det som alltid är ett problem I glesbygd, om man tycker att det är bra med den här formen av vård, där det är en generalist som har ansvar för det, att man kan vara nära hemmet. Så kommer det ändå alltid vara de här patientgrupper där det kanske är så pass komplicerat att man behöver ta råd från sjukhusspecialister. Jag tror det kan finnas olika lösningar som innebär att man rundar på distans vissa patienter.
Mante:Att man utnyttjar robotar eller lite robotar. Det görs på många håll runt om I världen utan tvekan. Det skulle kunna åtminstone finnas som en möjlighet. Det kräver en beredskap från sjukhushåll att man är tillgänglig. En sån sak som jag tycker skulle kunna vara ganska självklar är att Med hjärtåterupplivning.
Mante:Det händer ju faktiskt lite då och då även för sjukvårdens akutmottagning. Det är så pass sällan att man behöver träna och det är många träningstillfällen för varje äkta tillfälle. I nuläget är den högsta kompetensen där den jourhavande distriktsläkaren inte alltid är fast specialist utan kan vara en stafett som har ganska begränsad. Och det är då på telefonavstånd. Där tänker jag att vi har akutrumskameror men de utnyttjas inte tillräckligt mycket.
Mante:Låt säga att en kardiologinriktad läkare har en slags tro för när det händer de här sällanhändelserna. Att kunna gå in att styra det på distans. För de allra flesta andra fall är det mycket lämpligt att det är en distriktsläkare som hanterar det. Men när det är fråga om att allting måste bli rätt och det kan vara fråga om sekunder att ta rätta beslut. Då kan det vara, tror jag, I sådana specifika fall kan det vara bra att en sån kjolinje.
Mante:Det är så sällan det händer så det skulle kunna vara en kjolinje för hela norra regionen. Men det är bara en av de tankar jag har och jag tänker också att för att komma runt det här med behörigheter för att få göra röntgenundersökningar och jag har inte riktigt hört vad de sagt om det. Man hävdar att det är ur strålskyddsvinkel är vanskligt. Icke-redologiskt utbildade sköterskor RÖGLT-lungungar. Jätteviktigt att man har den kompetensen och gör det rätt.
Mante:Men analogt med att vi per telefon tar livsavgörande beslut på väldigt dåliga grunder på patienter långt bort som jourläkare. Skulle man inte kunna förbättra möjligheten att till exempel med en slags en radiologsköterska någonstans se till att den här sköterskan gör rätt. Så man uppfyller kriterierna.
Lisbeth:Det där måste du ta vidare.
Mante:Jag har försökt. Jag tycker det är skadligt när en multisjuk gammal eller en gammal patient som har lunginflammation är lunginflammation men man kanske behöver utesluta att det inte är vätska eller så att man faktiskt skulle kunna röntga den på plats istället för att skicka den minst tio mil enkel väg för att göra den undersökningen.
Lisbeth:Ja men precis och konstatera att de kan komma tillbaka och så ska man åka tio mil till.
Mante:Ja för det är egentligen där det är nästan det viktigaste. När man ska utesluta behovet att åka.
Lisbeth:Vi ska börja avrunda men jag är lite nyfiken också. Du utbildar ju nu kommande kollegor. Hur är intresset för att förstå den här miljön och att kanske på sikt jobba I den glesbygdsmiljön?
Mante:Ja alltså de som vi utbildar är ju lite grann fort nog redan frälsta. Vi har ju, alltså jag utbildar på läkarprogrammet men vi har ett glesbygdsmedicinsspår på läkarutbildningen I Umeå.
Lisbeth:Det, det är där du är?
Mante:Jag är på hela läkarutbildningen så jag utbildar generellt allmänmedicin. Men därutöver så finns det möjlighet att göra varje klinisk termin från termin fem och fram till man går ut så kan man vistas I Storuman för placeringar och I Lycksele istället för på universitetssjukhuset. Det gäller de studenter som pluggar här I Umeå. Då får de byta ut en del av placeringarna på de olika klinikernas avdelningar och så mot att de får egen patientmottagning tillsammans med handledning på sjukstuga och får ta hand om ganska mycket. Jobba ganska självständigt med övervakning.
Mante:För dem som går där så är utvärderingarna väldigt positiva. De upplever att de får göra mycket mer och se mycket mer än
Lisbeth:de som
Mante:är kvar på universitetssjukhuset. På allmänmedicin, övriga studenterna, så gott reklam för det. Överhuvudtaget är primärvårdsplaceringar alltid positiva. Då är man närmast verkligheten på något sätt. Det är där som differentialdiagnostiken sker, det är där man träffar de som inte redan är diagnostiserad förutom akuten.
Mante:Det tycker läkarestudenter är jätteroligt. När de får möjlighet att ta från första initiala frågan och handlägga tills man har dikterat klart patienten. Det tyckte jag själv också var jättekul. Jag har svårt att tänka på något bättre sätt. Det är därför som det här programmet har kommit igång.
Mante:De kommer tillbaka till Storuman igen. De är kända och framåt sista terminen jobbar de väldigt självständigt med handledning och inte förskrivningrätt. Vissa saker måste ges av specialister. Men ökande ansvar under utbildning.
Lisbeth:Är det också en del av att ni har lättare att rekrytera idag som vi pratade om I början av samtalet.
Mante:För närvarande har vi en AT-läkare som har gått det spåret. Det underlättar att sprida rykten också. Sen är det så att det har varit positivt. Folk som har varit och hälsat på och jobbat I glesbygd tycker att det är roligt. Det säger de som kommer från.
Mante:Många tycker att man får känna sig som en doktor. Det är väldigt omväxlande. Som sagt det är ibland gränslöst men det är spännande och mycket uppskattat. Just det att det är alltifrån det vanliga primärvårds. Helt vanliga primärvårdsjobbet till att det kan komma precis vad som helst som kan komma på en akut.
Mante:Så det blir roligt för den som gillar det.
Lisbeth:Ja, det låter fantastiskt roligt tycker jag. Manti, jättespännande samtal. Vi ska avrunda med att höra vad du tänker att nära för dig är. Vad är nära för dig?
Mante:Det är många olika saker men eftersom vi pratar I de här termerna är det nära mycket mer än fysiskt avstånd. Jag kan känna mig mer nära där det är långt mellan människor men där man finns hos varandra jämfört med att där det är väldigt tätt med människor och man nästan försöker låta bli att vara nära där man mera jobbar med gränser. Nära är väl just det här att motverka gränser.
Lisbeth:Det var fint. Stort lycka till framåt och Leve sjukstugoremodellen får vi säga. Tack så mycket för att du var med I Nära Vårdpodden. Tack,
Mante:tack för att jag fick vara med.
Creators and Guests
Vill du hålla kontakten?
Lämna din e-postadress så mailar vi när något nytt och intressant är på G!