Personcentrerat, sammanhållet och nära
En podcast från Sveriges kommuner och regioner.
Karin:Att även om vi är I livets slut så är det just livet vi ska fokusera på. För både patient och anhörig.
Lisa:Mycket mer ska utgå ifrån individen. Vad behöver den? Vad vill den? Vad är viktigt för den här personen? Och så bygger vi utefter det.
Lisbeth:I den palliativa vården är det som allra viktigast att vi tar bort alla mellanrum och kan erbjuda patienter och deras närstående en sammanhållen vård och omsorg som är nära. Då behöver formerna för samverkan mellan olika vårdnivåer mellan kommun och region fungerar sömlöst. Men hur får man till det? Hur ser vi till att vi kan erbjuda en så jämlik palliativ vård som möjligt I ett län? Några som på djupet har jobbat med de här frågorna det är Karin Erthsson som är MAR, medicinskt ansvarig för rehabilitering, Susanne Ahlman som är MAS medicinskt ansvarig sjuksköterska båda I Uppsala kommun och Lisa Sorell från den specialiserade Palliativ vården I Region Uppsala.
Lisbeth:Ni ska idag berätta för oss om Den Palliativativa vården I hemmet en länsgemensam samverkansmodell I Uppsala län. Varmt välkomna hit!
Susanne:Tack så mycket!
Lisbeth:Är det bra så här på en fredagmorgon när vi spelar in?
Karin:Ja det är fint.
Lisbeth:Härligt. Jag tänkte att ni ska få presentera och berätta lite om er själva. Susanne, vem är du?
Susanne:Jag heter Susanne Arman och är mat. Jag har jobbat som mat I olika kommuner I det här länet. Det här är min tredje kommun. Har jobbat I Stockholms län I Sigtuna kommun. Och.
Susanne:Jag har jobbat inom sjukhusvård och sedan I kommuner ganska länge och. Vad som är speciellt för alla län är den starka samverkan som vi har. Jag har jobbat väldigt mycket I olika samverkansforum där det här palliativ projektet är en förlängning av ett område som vi har diskuterat väldigt, väldigt mycket. Varför jag blir mat? Det är för att det är ett väldigt brett fred.
Susanne:Det är självständigt, men också väldigt mycket kollegialt arbete och man jobbar som stöd och även med mycket strategiska frågor på förvaltningsnivå. Jag har alltid varit framåtsyftande som person I mitt yrkesliv inom vård och omsorg. För även att jobba för förbättringar och säkra processer och hur vi jobbar strategiskt så patientsäkert som möjligt. Mat är en sån funktion som är laglig och har ett övergripande ansvar för patientsäkerhet. Det är stegvis från att vara vårdbiträde, underförs och den här funktionen.
Susanne:Varför tycker du
Lisbeth:den palliativa vården? Varför tycker du att den är så viktig?
Susanne:Den palliativa vården ligger mig varmt om hjärtat. Det är någonting som jag personligen har haft. Väldigt goda erfarenheter och det kan ju att göra med kanske dels hur jag är som förstår. Men sen är det ju den högt prioriterade patientgruppen. Vid sidan av de allra svåra sjuka som inte är palliativ.
Susanne:Det är en fantastiskt prioriterad målgrupp. Därför är det viktigt att vi jobbar framåt och säkrar vårt arbete för de här personerna. Det är också ett väldigt mänskligt skede för en människa när man hamnar I den här situationen I palliativ skede och I livets beslut.
Lisbeth:Tack Susanne. Karin, berätta om oss åt vem är du?
Karin:Karin Arthsson heter jag och jobbar som mar I Uppsala kommun tillsammans med Susanne. Vi är två marar och jag har mästaren I Uppsala kommun. Jag är arbetsterapeut I botten och har jobbat många herransår kliniskt. Sen har jag jobbat på hjälpmedel Uppsala län under en längre period och Även vikarierade som biträdande och som verksamhetschef där tills jag blev Mar. Jag har jobbat större delar av mitt liv inom psykiatrin.
Karin:Jag har även jobbat inom regionen Den psykiatriska delen har intresserat mig väldigt mycket och fortfarande. Men nu är jag som sagt mar och det är ett väldigt spännande man ser till patientsäkerhet och hur saker ska rulla på. Då tyckte jag att det här var väldigt viktigt att kunna få vara med I det här projektet. Projektet har hållit på I några år och sen blev det en omstart. Då visade det sig att det aldrig har varit med än MAR.
Susanne:Det har
Karin:varit med I MAS tidigare, men inte MAR. Jag tyckte att det var väldigt viktigt att få in arbetsterapeutisk och fysioterapeutiska biten inom palliativ vård. Då beslöts det så att det skulle vara med och jag representerade hela MARN-nätverket I länet, så givetvis inte bara Uppsala kommun utan alla kommuner I Om
Lisbeth:du skulle sätta mer ord på varför just det arbetsterapeuter och fysioterapetiska perspektivet och kunskapen är viktig I den palliativ vården. Hur skulle du beskriva det?
Karin:Jag tycker att den icke-farmakologiska biten I behandlingsperspektiv är väldigt viktigt att beakta. Det finns mycket som Nu brukar man klunsa om man säger rean personal men det är inte direkt rehabilitering man håller på I palliativ vård men man använder sig av de olika metoderna och behandlingar som finns med kyla, värme, avlastning, smärtrereducering. Man ska definitivt inte glömma det. Många gånger är det kanske den man börjar med innan medicinering. Eller så gör man det både och.
Karin:Sen är det väldigt viktigt att arbetsterapeuter och fysioterapeuter kommer in I ett tidigt skede för att ligga steget före med hjälpmedels hantering och sånt.
Lisbeth:Ja verkligen. Jag såg när min mamma var I livets slut hur viktigt de här bitarna också var. Intressant att höra det från ditt perspektiv. Lisa du kommer från regionen. Berätta om dig.
Lisbeth:Vem är du?
Lisa:Lisa Surell heter jag och är specialistsjuksköterska inom palliativ vård och onkologi. Jag är inne på mitt artonde år inom palliativ vård. Jag började direkt I den specialiserade palliativ vården I Stockholm som nyfärdig sjuksköterska och har blivit kvar. Jobbar nu på Palliativ konsultteamet på Palliativ centrum på Akademiska sjukhuset. Jag representerade den specialiserade palliativ vården I det här projektet kring palliativ vård I hemmet.
Lisa:Alla mina som sagt arton år har jobbat inom palliativ vård på ett eller annat sätt. Jag har varit på lite olika ställen. Innan jag blev sjuksköterska jobbade jag med hästar. Jag gick från omvårdnad inom djurvård till människovården.
Lisbeth:Varför sjuksköterska och varför palliativ vård? För du verkar ju så dedikerad på att det är det här du har valt och vill göra.
Lisa:Jag tänkte att jag skulle bli sjuksköterska efter gymnasiet men då sa min mamma som är sjuksköterska att nej nej ta något annat. Då jobbade jag med hästar I Sverige och lite internationellt som hästskötare. Sedan kom jag tillbaka och jobbade lite med hästar I Sverige igen. Sedan bestämde jag mig för att nej, nu ska jag faktiskt bli sjuksköterska. Då blev jag det och sedan gick jag I min mammas fotboll ännu lite till för hon har också jobbat inom den palliativ vården.
Lisa:Jag började där som undersköterska faktiskt medan jag läste till sjuksköterska på en palliativ vårdavdelning och sedan vart jag kvar. För mig har det varit Det är bredden inom den palliativ vården. Det är inte ett särskilt snävt område utan ett väldigt brett område. För mig har det också varit att man inom den palliativ vården kan vara ganska kreativ. Vi vet utgången, vi kan testa och våga vara kreativa.
Lisa:Våga vara kreativa. Jag blev ganska lätt uttråkad annars, men här har det gett mig utrymme att få en bredd och att den ena dagen inte är den andra lik.
Lisbeth:När du säger det då tänker jag också på att I den palliativa vården kan man verkligen och måste också vara personcentrerad. Är det någonting som ni funderar på eller särskilt försöker eller särskilt jobbar med Susanne jag såg att du nickade här på min skärm. Vad tänker du kring personcentrering?
Susanne:Nu. Oerhört avgörande naturligtvis när man jobbar med med kvalitativa patienter och vård I livets slut. Men på något sätt så Jag kommer inte tillbaka när jag själv var kliniskt och jobbade. Där har Märta kommit I kontakt med palliativ patienter och vård I livets slut. För mig handlar det om en oerhörd effekt I situationen.
Susanne:Och lite om en bredd. Det är en bredd så många olika sätt och den enskilde och anhöriga och anhöriga har ju en väldigt stor roll för det mesta I situationen. Jag känner en oerhörd respekt för hela den här situationen och att det är väldigt individuellt hur man mår, hur man uppfattar saker och det här nätverket som den enskilde har runt omkring sig. Och en En medfödd respekt gör att man kanske på enkel personcentrering ännu mer än vad man gör annars. Det låter lite, lite hemskt för personcentrering är ju någonting som vi vi pratar väldigt mycket om och vi har jobbat personcentrerat oavsett vad det är för person vi har framför oss.
Susanne:Men just den här situationen är ju så väldigt speciell och man har levt ett liv under ett visst antal år och står inför någonting väldigt omtumlande på ett sätt. Både den enskilda anhörig men även för personalen. Så är det en så speciell situation. Att vara I den och möta de här personerna och få en. En bra vård och ett bra bemötande.
Susanne:Det är på nåt sätt som att man använder alla sinnen fullt ut när man jobbar med de här patienterna. De är lite unikt, tycker jag.
Lisbeth:Är det så du tänker Lisa det kreativa? Eller berätta mer.
Lisa:Ja alltså dels som ni var inne på med personcentrering. Man behöver verkligen möta de här patienterna som vi kallar dem I den organisation där jag är. Att fråga vad är viktigt för dig? Hur vill du det? Det är när man börjar lyssna och se individen som man kan anpassa och skapa det som blir till värde för den patienten.
Lisa:Jag tänker lite på, som Karin sa, det här med icke-farmakologiska behandlingar och att bygga teamet efter patientens behov. Ganska långt har vi gjort döden till en medicinsk händelse I Sverige. Vi tänker farmakologi och vi ska behandla men vi har glömt bort att det här är en naturlig del av livet. Till viss del en livsförutsättning. Det låter klyschigt, en dag ska vi alla dö.
Lisa:Men det är ju så. Börjar man se det som en naturlig del av livet och börja våga prata om det, våga ta del av den personens livsberättelse och också då kan skapa den fortsatta vården och vården är livets slut utifrån den personen så blir det väldigt meningsfullt för en själv också. Det har gjort att jag har stannat så länge. Att det ger så otroligt mycket tillbaka. Det blir som tillfredsställelse när det blir bra.
Lisbeth:Tycker du att du reflekterar personligen också över dödens del av livet?
Lisa:Ja, jättemycket. Jag brukar säga att jag tycker många gånger kan man höra de som cancer överlever att de tycker att de har fått en andra chans och att de ser världen med nya ögon. Det kan jag känna att jag har fått utan att haft en livshotande sjukdom. Genom att mött så många människor I den situationen så tycker jag att jag själv har den känslan.
Lisbeth:Jag måste säga att man verkligen blir attraherad av att få jobba med det ni gör när du berättar. Karin, komplettera med dina perspektiv. Är det här också något du känner igen och det här med kreativiteten, personcentrering?
Karin:Absolut, du frågar rätt person. Vi är tämligen kreativa arbetsterapeuter och hittar på lösningar. Men det jag vill tillägga här Jag har jobbat på distrikt väldigt länge och många inom jobbar hemma hos personen. För oss är det kanske lite vardagen. Men det jag vill säga är att varje tillfälle är unikt.
Karin:Man kommer hem hemma hos någon I hens hem. Man måste möta personer med respekt, men också vara ödmjuk för varje tillfälle. Vad gäller palliativ vård så är det många gånger inte bara patienter utan det är anhöriga, det kan vara barnbarn, allt från unga individer till en partner. Det finns husdjur och så. Man måste vara med och känna in.
Karin:Just inom palliativ så är det ofta att man måste lägga steget före. Att med sig. Personer I fråga kanske inte kan tänka sig att ta emot ett hjälpmedel men av erfarenhet så vet vi att vi kommer att komma dithän, observerat inte sig nog. Men att det då för att det ska vara sömnlös och bara flyta på för patienten så måste vi alltid vara lite för det. Så att det inte hamnar under en långhelg och det inte finns någon personal att tillgå.
Karin:Lite grand före och lite pushande över att jag tror att den här lösningen skulle du kunna för att förstå att det här är för att lösa din och dina anhörigas situation. Man jobbar också tätt när vi pratade hemma hos med anhöriga så att det stämmer överens med deras bild. Man kan underlätta så att de istället för att hjälpa till hela tiden också får den här tiden tillsammans med den som har en kort stund kvar I livet. Den är väldigt viktig.
Lisbeth:Det du säger är nästan att se till att vården får ta så liten plats som möjligt för det måste ju ändå vara livet. Livet pågår ju till döden. Att livet får ta platsen.
Karin:Absolut. Och det är ju det som också är så fint I det här arbetet. Även om det är I livets slut så är det just livet vi ska fokusera på för både patient och anhörig.
Lisbeth:Jag tänkte att vi ska gå in. Ni ska få berätta om det fina arbete som ni har gjort och som ni också fått pris för och som jag tycker känns väldigt fint att få sprida I Nära vårdpodden. Någon av er var inne på att det började för länge sen och sen har man gjort en omstart. Vem av er vill börja berätta om arbetet som ni har gjort? Vad innebär det här projektet att ni har varit med och faciliterat och drivit?
Lisbeth:Karin, vill du fortsätta?
Karin:Ja, jag kan ju bara tala om det projekt som nu har varit under ett års tid. Jag har inte med från början. För lite bakgrundssakta så tycker jag att det är bättre att Lisa får ta hon var med redan från början. Det är det första som sen startade om. Jag tycker att Lisa får ta starten så att jag kan hoppa in på sluttemat sen.
Lisbeth:Låter klokt.
Lisa:Jaha, tack. Man tillsatte ju då den här delprojektsgruppen som skulle titta på den palliativ vården I hemmet. Just att det hette delprojektgrupp var en del till det stora vård I hemmet-projektet som finns I Uppsala där man tittade på all vård som bedrivs I hemmet. Så valde man ut den palliativ vården, att man skulle titta och prioritera den. Jag var med I en första grupp och vi hade representation.
Lisa:Vi arbetade fortfarande lite grann under pandemin om jag inte minns fel så att det var mycket möten digitalt. Vi kom fram till något förslag men inte riktigt någonting som alla var nöjda med. Då gjorde man, precis som Karin sa, en liten omstart. Där hade kommunerna lite mer önskemål att en lite starkare representation från kommunerna. Och en bredare som sagt, där kom Mar in I bilden och några fler kommunrepresentanter.
Lisa:Annars var det den specialiserade palliativ vården, det var Nära vård och hälsa eller Uppsalas förvaltning för primärvård och sedan var det kommuner. Så då började vi om och vi började om med en fysisk träff och vi hade en närstående som kom och berättade om hennes upplevelse när hon förlorade sin 30-åriga son I en cancersjukdom. Det fick sätta tonen för det fortsatta arbetet. Han blev också ett av två case som vi kallade det. Han som ung patient ville avlida hemma.
Lisa:Sedan skapade vi ett påhittat case med en äldre kvinna på ett säbo. De två fick vara med och när vi hela tiden testade olika modeller så provade vi det mot de här två olika. Så han fick vara med genom hela resan Sedan var det ju som sagt en lång och snårig väg framåt där vi testade, fick ta ganska mycket hjälp. Jag vet att vi försökte titta på det lite ekonomiskt men man uppfattade att det inte går att räkna riktigt på det här. Däremot tog vi juridisk hjälp för det är mycket Vi har olika lagrum, olika lagar och olika huvudmän.
Lisa:Hur gör vi med ansvarsfördelningen över gränserna? Men jag tycker dels att för mig så var det ett väldigt lärande av våra olika förutsättningar och vad har kommunerna för förutsättningar jämfört med Region Uppsala. Det var oerhört spännande och jag tyckte det som genomsyrade var den här respekten för varandra och ett lärande och ett intresse. Sedan tror jag också att när det vart lite friktion, för det är klart att det blir när det blir många sätt tillsammans med lite olika intressen, att vi verkligen vågade stå kvar I den där friktionen. Sedan blev det lite tålamodsprövande ibland, men jag tror att det var att våga vara kvar I det där som gjorde att vi fick en samsyn och att vi kom framåt tillsammans.
Lisa:Jag tyckte att det var väldigt värdefullt för det var lite det I första gruppen. Vi backade för det som kanske var lite svårare att våga stå I det som var lite oenigt till en början.
Lisbeth:Det där är ett viktigt tips framåt tänker jag också, att inte backa för det som blir svårt. Det är ju där vi har potentialen. När du pratar om vi, vilka var vi? Vilka var det som träffades? Vi hade
Lisa:representation från nära vård och hälsa Vi hade två kommunala representanter till från två olika och andra kommuner, en Uppsala kommun. När det gäller den specialiserade palliativ vården I Uppsala så är det som två utförare. Dels Akademiska sjukhuset, en verksamhet och lasarettet Enköping. De Lasarettet I Enköping hade också en representant med. Det som var viktigt tror jag också var skillnaden från första omgången till den andra var att projektägare, då var de två.
Lisa:En från regionen och en från kommunen som representerade alla kommuner. Projektledare, det var två. En från regionen och en som representerar kommunen. Jag tror att det här tillsammans och två Det är betydligt många fler, men just två, vad ska man kalla det? Ni förstår.
Lisa:Kommunen och regionen, att från toppen och ner var det tillsammans. Det var ett lite annat grepp jämfört med förra gången, för då var det bara en projektledare. Jag tror att det också kanske var en styrka för dem att vara två, att våga också orka stå I det här när vi inte tyckte lika hela tiden.
Susanne:Jag kan inflika där. När du säger, Lisbeth, att det har varit ett längre arbete innan det som Lisa berättade om och ursprunget på senare tid inom just nära vård och effektiv och nära vård som det heter I Uppsala län så var det I princip kan man säga att det var från tvåtusen sju till tvåtusen åtta som man har tagit tag I frågan och I olika. Jag har varit med I olika situationer, men där där så att säga. Det har varit väldigt. Det har inte varit uppbyggt på det sättet I den här projektformen och det har varit oerhört mycket diskussioner och det har varit så att säga det som Lisa pratar om.
Susanne:Det har varit ansträngande när man har haft olika åsikter. Då har vi ju liksom tidigare samman vid det. Men här var ju arbetsprocessen väldigt tydlig. Vi skulle komma fram till en modell. Och jag tycker ju att även det som Lisa nämnde, det här med det var två projektledare och en som varje huvudman Det är ju en styrka och att vi hade som styrgrupp I tjänsteledningen för samverkan och hälsa, vård och omsorg.
Susanne:Det har ju blivit en stark struktur I det här länet. Det vi samverkar om och ska behandla tillsammans så ska det mesta gå inom den strukturen och den här tjänstedegningen. Och att det blir tydliga uppdrag. Vad är det vi ska jobba med? Strukturen har väckts och blivit tydligare och starkare och därmed också.
Susanne:För det är jätteviktigt med en ledning och styrning I samverkan som är tydlig. Det har varit en lång resa historiskt. Sen kanske det var även innan när jag nämnde sig tvåtusen sju, tvåtusen åtta. Jag började som mat tvåtusen fem, men även innan det kan det varit arbete. Men jag tycker att det tog fart att det märktes.
Susanne:Men det var väldigt Det var mycket visioner och man fastnade I När man inte var överens så kom man inte vidare så att säga.
Lisbeth:Jag tycker det är intressant det du säger, Susanne, om systemledningar. Att man också leder kommun och region tillsammans från högsta nivå. Hur har det sett ut på den politiska nivån? Har det varit en politisk beställning? Har politiken från kommun och region gett uppdraget?
Susanne:I den här strukturen så finns det ju också. Politiken inblandad. Vi har ju dels I anslutning till tjänstledningen på övergripande nivå I länet finns det en politisk sammansättning. Men det finns också lokala flexiedningar I alla kommuner där det representeras regionpolitiker och kommunpolitiker sitter tillsammans lokalt. Och här har vi också rapporterat om det här projektet.
Susanne:Det har liksom genomsyrat alla led, så att säga. Det här har vuxit fram För närvård I Uppsala län började ta fart kring 2009-tvåtusen tio. Men då fanns inte det här incitamentet nationellt I och med Görans utredning utan det var ett grepp som man tog och vi hade närvarordordinatorer och byggde på och byggde också på den här vänster ledning strukturen. Men I och med nära vård så har det ju stärkt ytterligare just kring den kvalitativa vården. Som Lisa nämner det här vård I hemmet.
Susanne:Projektet är ett projekt inom nära vård och det här delprojektet som blev specifikt palliativ.
Lisbeth:Karin, om du skulle komplettera Lisas och Susannes bild av vad ni har gjort I det här projektet. Vad vill du lägga till?
Karin:Hela projektet böljande lite grann fram och tillbaka och ibland körde vi fast. Sen tyckte jag att det var väldigt viktigt vid ett tillfälle när vi kände att vi måste nog juridisk hjälp I det här tog vi hjälp av både en kommunjurist och regionens att de fick prata ihop sig och komma med ett gemensamt. Det tyckte jag syrande genom hela projektet, att båda skulle vara med från början, så det skulle inte bara vara ett kommunalt synsätt eller regionalt. Sen handlade projektet väldigt mycket om läkemedelshantering. Då satt väl jag som Mar lite grann på sidan om och bara lyssnade in.
Karin:Men det är också viktigt I ett sammanhang att man kanske inte är delaktig, men lyssnar också på hur de kan tänka så och hur kan den tänka så. Även om man är olika kommer vi fram till ett gemensamt dokument. Nu har både Lisa och Susanne pratat om själva projektet. Men det här var också ett långt projekt för några av oss I den här delprojektgruppen som sedan togs ut för att sammanställa och göra det här en revidering av det gamla. Det tog också lång tid, mycket tid I anspråk.
Karin:Vi reviderade och det skickades sen ut på remiss och vi fick tillbaka synpunkter. Jag vet inte hur många dagar eftermiddag och I princip kvällar som vi tre har suttit tillsammans med tre andra och jobbade med det här dokumentet. Det är lärorikt att få vara med från start till att det sen blev ett så pass bra slutresultat. Det är ju sen I september som det här är ute. Nu jobbar vi lite på gång I vår.
Karin:Uppföljningen är ju på gång. Det kändes väldigt bra att kunna vara med på hela resan.
Susanne:Det du säger, Karin, om att lyssna när vi pratar läkemedelshantering. Där var det mycket kring det här med delegering som juristerna fick samspråka om. Det handlar ju om hur man kan Vi vet ju att man kan delegera över huvudman. Men I och med att vi då Vi vände på alla stenar inom läkemedelshanteringen och det var bokstavligt. Vi satt med koppar och placerade grejer och skepp och tittade rent praktiskt från steg ett eller A till Ö.
Susanne:Vad innebär det då I samverkan? Det var väldigt mycket detaljer där. Men det, Karin, kan man väl också säga att du var med och översatte det inom ditt område. Om delegering ska ske inom arbetsterapi och sjukhus. Hur blir det då där I diskussionerna?
Susanne:Jag tänker att Karin, du jobbade ju också mycket så. Man får översätta och applicera. Och även tycker jag när Karin representerar rehabmedicin och adrenalin och infallsvinklar så blir det också att man översätter åt andra hållet. Vänta nu. Jaha, det där.
Susanne:Hur blir det då så? Det är oerhört lärorikt, men också ett Alla stenar, tycker jag, bör vända på. Det är väldigt öppet. Det blev väldigt öppet mellan oss och det var ingenting som hamnade under bordet. Då kommer man inte fram.
Susanne:Alla stötestenar skulle vi igenom. Annars skulle vi inte få några resultat. Det var både tragiskt och lite obekvämt I början. Men sen har det mest roligt. Vi har haft väldigt roligt tillsammans.
Susanne:Och det Lisa säger också om det här att man lärt sig mycket av varandra. Ju mer man lärt sig desto mer ömsesidig respekt på något sätt. Och att vi gör det här tillsammans för den enskilde och centreringen. Att det inte var vända och vrida på varenda millimeter tyckte jag där ett tag. Vi var inte upplompande, men det gav ju en samsyn ändå, även om man kanske aldrig kan få en helt perfekt modell.
Lisbeth:Karin, vad säger du om hur du försökte översätta det? Diskussionen
Karin:med läkemedel var just det här med delegering och hur man skulle lösa det. Jag försökte applicera det på att det finns arbetsterapeut och fysioterapeuter inom den specialiserade palliativ vården. Sen har vi de som jobbar inom kommunal primärvård och hur samarbete skulle vara mellan dem. Egentligen är modellen ganska enkel. Den ska utgå från patienten.
Karin:Patienten ska så långt det är möjligt träffa så många inblandade. Vi har kommit fram till att har patienten redan kontakt med den kommunala fysioterapeuten eller arbetsterapeuter så fortsätter de, givetvis med stöd av eventuella behandlingsmetoder inom den specialiserade. Men om de inte har nån kontakt med kommunen, det kan vara nån som inte har andra kommunala insatser Då är det den palliativ specialistvården som går in I hemmet och fortsätter jobba. Men sen kanske det händer att de får kommunala insatser. Då är det det här vågspelet som jag kallar det för.
Karin:Vem är mest lämpad? Var blir smidigast för patienten? Vem kommer snabbast ut med de här sakerna? Samarbetet. Man ska inte behöva vänta på en säng, rullstol eller behandlingsmetod.
Karin:Det ska bara flyta på för patienten. Sen får vi ordna lite saker vid sidan om, men det ska inte märkas. Utan det ska bara flyta på så att det blir så lugnt och fint som möjligt. Det tycker jag vi lyckades med, med vår tanke I det här. Åtminstone vad jag hört så flyter det på och det är glädjande att se
Lisbeth:dig. Du pratade tidigare om det här visdokumentet. Alla som lyssnar kanske inte vet vad ett visdokument är. Berätta, vad är det för någonting?
Karin:Ett visdokument är ett dokument som vård I samverkan som gäller både för region och regional primärvård och kommunal primärvård över hela länet. Det är det här som är viktigt att följa dem. Sedan får varje kommun göra sina lokala dokument eller rutiner utifrån det här. Hur får varje kommun se till att det funkar. Man har en vård I alla kommuner är det som är tanken med de här dokumenten.
Susanne:Men här har vi också en struktur som jag tror är lite unik. När vi träffar andra matare och mara ute I landet så tycker jag att det framgår att vi har Jag pratade I början om att vi har en stark samverkan men vi har också strukturen. Det här med vit, som Conny förklarade att det finns en speciell struktur för det och vi har en mängd dokument som vi har utarbetat I samverkan. Det finns ju speciellt redaktionråd som jobbar med det här och lokalredaktör I ett nätverk. Vi ger uppdrag och tidningar till olika arbetsgrupper Saktiden som representation men även då kontakter på hela porsår där man letar igenom arbetsområden.
Susanne:Man öppnar ett nytt dokument eller är reviderad. Det täcker de flesta områden och även socialtjänsten är inblandade I det här. Det finns, skulle jag nog säga, ett ganska unikt bibliotek vad gäller styrdokument I samverkan I Uppsala län.
Lisbeth:Jag tänkte också att ni pratade om vikten av den här berättelsen med den här unga mannen som var I livets slut. Och kvinnan som också fick vara era på något sätt. Era exempel och era patienter som ni samlades kring. Det som du skulle berätta om nu med det här sättet ni har jobbat fram med den här goda samverkan. Vad betyder ett patientperspektiv?
Lisbeth:Vad spelar det för roll? Hur tar det sig uttryck för den enskilde?
Lisa:Det vi har skapat nu gör att det är mer oberoende av var I Uppsala län du vårdas för tidigare vet vi att det har sett väldigt olika ut och tillgången till specialiserad palliativ vård har sett väldigt olika ut. Nu med den här modellen så finns det en tydlighet med vad som ska göras och med det också finns det en tillgång över hela länet. Precis som Karin sa, att det mycket mer ska utgå ifrån individen. Vad behöver den? Vad vill den?
Lisa:Vad är viktigt för den här personen? Och så bygger vi utefter det och att det också är dynamiskt även om vi kommit överens om en sak från början vi vet att behoven kan förändras över tid då är vi med och kan bygga. Mycket är det med teamarbete, att bygga teamet runt patienten och följa med och hela tiden utefter ens behov. Men också, precis som Karin sa, att vara lite förutseende, tänka lite så här, vad tror vi kan hända och att en beredskap för ett eventuellt omhändertagande eller så. Det är nog att det är mycket mer jämlikt över länet att alla har lite mer rättat in sin prioritering att säga: Okej, vi måste lösa det här.
Lisa:Sen får vi ta resten runtomkring.
Lisbeth:Har ni enkla regler? En del jobbar för att man ska påminna sig I vardagen där man står med problemen framför sig. Utgå alltid från den enskilda personens perspektiv eller ingen lyckas förrän vi har lyckats tillsammans och vi är inte färdig förrän vi har lyckats tillsammans. Använder ni sådana enkla regler eller har blivit naturligt med de här två patientfallen att vända perspektiv? Jag tycker ni vänder perspektiv också.
Lisbeth:I det här som både du och Karin berättar om, den flexibiliteten. Nu har de inte kommunala insatser och nu står vi på regionen för det här. Men nu kanske vi behöver byta för det verkar väldigt
Susanne:flexibelt.
Lisa:Ja, det skulle jag säga. Att det är I alla fall tanken. Och sen är det klart att Vad har vi haft det här igång nu, ett halvår? Det kommer absolut vara saker att behöva skruva lite på och att det sätts. Jag menar, den stora delen av de som vårdas inom palliativ vård är inom den allmänna där det är den kommunala och regionala primärvården som jobbar tillsammans.
Lisa:Det är ju ganska få ändå där den specialiserade palliativ hemsjukvården är inblandad. Men jag tror att dels för den unga patienten men också för de som bor på Säbo, för där såg det väldigt olika ut I länet. Behövde du någon enstaka insats som var kanske från det specialiserade teamet, då gick inte det om du bodde på Säbo. För så som avtalen såg ut då, då skulle den specialiserade vården ta alla HSL-insatser. Då var det att man istället sa nej, då kan vi inte göra det här.
Lisa:För både den yngre patienten har det blivit skillnad men också för de äldre på Säbo att det är behoven som styr. Det ska inte vara vart man bor.
Lisbeth:Det är väldigt intressant att ni inte utgår från organisation, att boende på särskilt boende så gäller det andra saker. Det tror jag inte att vi kan hitta överallt I Nej,
Lisa:och för mig, jag som har jobbat inom den regionala vården hela tiden, vi diskuterade väldigt mycket begrepp. Vad betyder det här? Ja, det här är också hemsjukvård på Säbo. Det var nytt för mig, till exempel. För det här är personens hem.
Lisa:Då är det hemsjukvård även om det är på Träbo. Det var mycket så där och det tror jag överlag inom den palliativ vården, att vi behöver börja titta på begreppen. När vi säger det här, vad menar vi? Det betyder hyfsat samma sak. När vi pratar om en palliativ patient, vi har ingen aning om var I förloppet den personen befinner sig I ett tidigt palliativ skede eller pratar vi vård I livets slut.
Lisa:Så begreppen fick också ta ganska mycket plats I det här arbetet. Det är väl också en del I samsynen att vi behöver först mena samma sak och sen bygga modellen utefter det.
Susanne:Där tänker jag att vi pratar väldigt mycket om när vi säger allmänna palliativ vården. Den regionala eller den kommunala. De kommunala verksamheterna har ju ansvar och den kommunala eller kommunala primärvården har ansvar för allmän allierad vård. Då blev det ju väldigt mycket diskussioner om just att det här kan vara Det hittar ju mellan patienter utifrån behov. När ska vi gå in och när ska vi inte gå in?
Susanne:Utifrån vad Karin pratade om. Har man insatser redan från kommunal arbetsterapi eller journalistik till exempel så backar man inte för att specialisten kommer in. Vi har ju fortfarande vårt ansvarsområde. Hur får man då ihop det på ett bra sätt utan att det ska springa jättemycket människor? Och att man samarbetar fast man har sitt ansvarsområden.
Susanne:Det här grunden I det vi har berättat I och hur man kommer framåt kring enskild patient då pratade vi också oerhört mycket. Det är ju den här stamplanering. Där behövde vi tänka lite till om hur det kan gå till. Det har varit lite på varsin stammar och man har inte riktigt haft det här samtalet till teamet. Det var ju också något som vi fokuserade mycket på I lärseminarium.
Susanne:Det här med teamet, vad betyder det? Det kan ju vara olika utifrån vad patienten har för behov. Det kan vara bara det specialiserade teamet I vissa fall. Det är den situationen för den enskilde. Men I andra fall är det teamet kommunal vård och regional vård som är teamet tillsammans.
Susanne:Sedan har vi också stärkt modellen just kring den allmänna palliativ vården. Vi har varit tydliga med vad omvårdnadsansvarig sjukvård I kommuner för uppdrag och vad ska vi säkerställa I sammanhanget oavsett om patienten har bara allmän palliativ vård eller om den också har specialiserad vård. Där har man ju inte varit riktigt överens tidigare. Då har det varit ganska mycket stuprör. Arbetet har ju, precis som Lisa säger, manat till att säga.
Susanne:Vad pratar vi om när vi säger det här? För att komma bort från stuprör men ändå ett stort respektive ansvarsområde. Och hur går vi upp det då?
Karin:Jag vill bara hoppa in där lite grann som du nämnde Susanne med med lärseminarium. Jag tyckte det var en väldigt god att implementera det här vissdokumentet på ett bra sätt. Vi hade ett fysiskt för alla som jobbar med palliativ eller kommer I kontakt med palliativ vård. Sedan hade vi tre digitala lärseminarium som var lite mer uppdelade på professioner. Det var en för chefer, en för legitimerad och en för omvårdnadspersonal.
Karin:Det föll väldigt god jord och bara att man får en inblick I det och vi presenterar hur vi hade jobbat och så. Det är ett väldigt bra sätt att personer får kännedom om de här dokumenten och kan följa dem. Det är något vi starkt rekommenderar. När det blir en förändring som kan påverka åt många olika håll, att man presenterar det på ett bra sätt också.
Susanne:Sen hade vi ju Vi planerade de här lärseminarierna oerhört mycket. Just också det här med att man ska få möjlighet till inspel och frågor. Så att det blir Mitt I det här föredraget finns det ändå utrymme frågeställningar och diskussioner. Det är ju jätteviktigt. Jag hörde inte riktigt Karin, men du pratade om professionerna och chefer.
Susanne:Men vi hade ju även ett seminarium där även vård och omsorgspersonal var inbjudna med ett verktyg tag.
Lisbeth:Jag funderar på det vi inte har pratat om, det är läkarinsatser. Har ni löst det, Lisa?
Lisa:Ja men det är också lite det här att utgå ifrån patientens behov. Som vi varit lite inne på ibland är det kanske den specialiserade palliativ vården där behoven är mest. Då är det läkaren från det teamet som kanske tar huvudansvaret. Men sedan kan det vara som vi pratade om, kanske på ett säbo, någon som behöver någon enstaka insats, kanske hjälp med någon smärtpump eller någon infektion, transfusion någonting. Då tänker vi att då kan säboläkaren vara den som har ansvaret och den specialiserade tar ansvar för just den specifika insatsen.
Lisa:Återigen är det utifrån hur patientens behov ser ut. Jag tänker att det är värt att verkligen poängtera för även om vi vill att det ska vara utefter patientens behov och att det är ganska dynamiskt så kom vi ändå fram till några lite mer skarpa beslut. Lite kring det här som vi pratade om med delegering och det som är kanske lite mer hårt I lagen. Därför kom vi överens om att är det omsorgspersonal som ska ta hand om omvårdnaden I slutet då är det kommunens sjuksköterska som ska ansvara för omvårdnadsordinationer. Det här var tidigare lite Är det den kommunala eller är det specialiserade?
Lisa:Men nu fick vi ner att är det omsorgspersonal så är det kommunens sjuksköterska. Och likadant när det gäller läkemedel. Är det omsorgspersonalen som ska överlämna eller administrera läkemedel då är det kommunens sjuksköterska som ska iordningställa, så att kommunen har hela hanteringen av läkemedelskedjan. Det blev kanske de två skarpa beslut som vi landade I, som det aldrig ska bli någon diskussion om. Det här gäller.
Lisa:Sen andra behov. Det bygger vi utifrån vad som är mest lämpligt.
Lisbeth:Jag tänker också att det jag hört mycket och som är viktigt ur mer ledningsroll, och då blir era visdom ledning på något sätt, är att man tar bort sådana svåra avgöranden I vårdens vardag för de sjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter som står där och ska göra något bra inför patienten. Att man vet att man faktiskt bestämt oss hur vi ska hantera det. Det tror jag också är en viktig roll. Jag tycker också att det ni är inne på om de här lärseminarierna att det också finns möjligheter för många att prata om det som ni har fått förmånen att bryta på många sätt I ert projekt. Det måste ju vara väldigt viktigt I ett sådant här arbete.
Lisbeth:Det jag är nyfiken på nu är hur ni följer det här. Ni har inte varit igång jättelänge. Det kommer säkert att hända saker som är svåra även om ni har gjort så mycket bra grundjobb. Hur ser processen framåt ut?
Lisa:Tanken är att vi kommer att följa upp och utvärdera det inom ramen för den lokala kunskapsstyrningen. Jag är processledare för vår lokala samverkansgrupp palliativ vård. Uppdraget kommer nog att ligga där. Sannolikt kommer vi starta en lokal arbetsgrupp som kommer att dels implementera det personcentrerade och samordhållande och I det också fortsätta titta på samverkan och utvärdera modellen. Så ser planen ut idag.
Lisbeth:Karin, är ni involverade I kunskapsstyrningsarbetet på det sättet eller hur kommer den kommunala kontexten in?
Karin:Ja, som Lisa säger kommer det att starta upp en lag och lokal arbetsgrupp. Där hoppas jag innerligt att det kommer att finnas en MAR-representant för att också insyn på vad som händer just med arbetsterapeuter och fysioterapeuter insatser och hur det flyter på, speciellt är jag nyfiken på. Att man inte bara implementerar ett dokument och tror att alla kommer att följa det här. Riktigt så enkelt är det inte. Vi måste följa upp, vi måste revidera och vi måste vara även där vara följsamma I hur vi jobbar och hur vi samarbetar.
Karin:Och kanske också se om det är nån kommun som har lyckats väldigt bra I det här och hur har den gjort för att lyckas så bra? Man tar lärdom av varandra. Då är det väldigt viktigt att man har de här samarbetgrupperna som har representanter över hela länet.
Lisbeth:Jag funderar också på uppföljning. Jag tänker att när jag lyssnar på er så hör jag både vilket otroligt värde det här måste skapa både för den enskilda personen som är sjuk men också dess närstående. Men också för medarbetarna. Det var mycket roligare att jobba på det här sättet. Var mycket mer tillfredsställande.
Lisbeth:Kommer ni att möjlighet att följa? Jag tänker kvalitativt följa arbetsglädje, följa patientnöjdhet, anhörig och närståendenöjdhet. Har ni tänkt på de frågorna?
Lisa:Jag tänker att det är frågor att lyfta för den lokala arbetsgruppen. Jag och Karin har pratat lite om representation. Uppsala län har åtta kommuner och jag tror personligen att det är viktigt att alla I delprojektet var inte alla kommuner representerade utan det var några som fick representera alla. Men jag tror att det är viktigt att alla får en representant eller åtminstone möjligheten att en representant I den här lokala arbetsgruppen. Precis som Karin säger, att vi både får ta del av varandras erfarenheter I vad som har varit svårt, men också det som har fungerat.
Susanne:Jag tänker också att det är viktigt att Det är enkelt att säga. En arbetsgrupp följer ju upp I vilken omfattning vi registrerar I palliativ register från de indikatorer som är där. Men det du säger, Ristret, om lite mer mjukare värden och det är väl tanken med Lifa I den lokala arbetsgruppen som ska börja Hur modellen fungerar? Där måste man ju fundera på vilka indikatorer är viktiga att se på? Då tänker jag just på det du säger, Lisbeth.
Susanne:Det är ju en hel del mjuka värden och att man behöver följa upp vad också öppen där och vara duktig med att följa upp på olika sätt. Vissa värden är ganska mjuka. Man behöver kanske intervjua, man behöver samma erfarenheter. Man behöver prata med professionerna som jobbar kliniskt. Andra mätvärden kan vara lite hårdare hur man kan få fram.
Susanne:Men det är viktigt att följa upp det på bredden så att det blir en god uppföljning och utvärdering. Just det här med effektmål för patienten är jätteviktigt. Vad har det för effekt I slutändan för den enskilde? Som du har varit inne på, Lisbeth, också när vi pratar. Det behöver ju vara ett ganska brett spann av indikatorer som man följer framåt.
Lisbeth:Precis som du säger, Susanne. Det är någonting som vi ser som följer hela omställningen till nära vård brett och tittar på allt som händer runt om I landet. Vi har inte riktigt en uppföljning I dag som fångar det här för mycket handlar också om att skapa kvalitativa värden. Det är det vård handlar om. Då behöver vi hitta kvalitativa metoder också I vår uppföljning.
Lisbeth:Jag tror att du var inne på något väldigt viktigt där. Lisa, tänkte du någonting kring det här och Karin också?
Lisa:Jag tänkte just när jag pratade att jag tappade bort vad vi egentligen pratade om från början. Det var nog det jag skulle säga med den lokala arbetsgruppen och representation från alla kommuner. Att det blir de som får skapa eller ge förslag på aktiviteter. Hur vill vi följa det här? Då kanske det är enkäter eller vad den gruppen tycker kan kännas lämpligt.
Lisbeth:Har du några tankar Karin?
Karin:Jag tycker att det viktiga är, som jag sa tidigare, att man inte kan dumpa ner ett dokument som alla ska följa och tro att det bara flyter på. Man måste följa upp och precis som du säger, Lisbeth, tror vi att det här kommer att kunna bidra till en arbetsglädje. Det blir som löst för patienten. Om man ser att patient och anhörig är så nöjda som de kan bli I en så pass svår stund för patient och anhöriga. Det måste kännas bra för de som jobbar.
Karin:Jag tror att om hon jobbar efter det här att det blir glädjefyllt att gå till arbetet och folk kommer att tycka att det här är bra. Då måste vi följa upp det och det genom många olika även se på avvikelsehantering. Har det kommit in några avvikelse? Det som lärseminarium för att lära sig av andra. Hur löste ni det här?
Karin:Då kan man se till att det kanske inte händer igen. Det gör väl en stor vikt.
Susanne:Jag tror att det du är inne på, Karin. Jag får ju tankar om att om vi pratar mycket om det här och liksom Det här är ju en modell som det har satsats mycket tid och resurser på och att man kan ju följa. Man kan ju följa upp på så många olika sätt. Det här med mätning Men också de här diskussionerna med varandra och efterfråga. Det är jätteviktigt ur ett lednings och styrningsperspektiv.
Susanne:Att man efterfrågar och jobbar tillsammans med verksamheterna och pratar om det här och fångar upp. Och det du säger om arbetskläder Karin. Jag tänker det. Ju mer professionerna är delaktiga I att följa upp och vara med I den processen också på olika sätt så Kommer att göra skillnad tror jag. För ju fler som är med I den I det arbetet kommer ju också att alla är så viktiga för att fånga upp och utveckla saker och ting så att det blir bra.
Susanne:Det behöver vara en väldigt väldigt brett arbete. Så ser jag på det. Och att de som verkligen möter de här patienterna får få vara med I uppkörningen så att det inte blir ett för mycket övergripande fokus på den biten, tänker jag.
Lisbeth:Jag tycker att du säger något jättespännande, Susanne. Ledarskap handlar om att fråga efter, vara intresserad, bekräfta. Det är en väldigt stor och viktig roll I ledarskapet. Där hoppas jag att, och det tror jag säkert, att det kommer att vara så hos er också I era verksamheter för ni har gjort ett så gott jobb. Vi ska börja avrunda och det ska jag säga att jag tänker att det ni har berättat om I den här podden är för mig så otroligt mycket vad vi vill åstadkomma I den nära vården.
Lisbeth:Jag tror att man också ska kunna använda mycket av de lärdomar som vi har delat med er av idag. Det är viktigt att alltid patientens perspektiv, att region och kommuner tillsammans har två projektledare och två projektledare. Att man jobbar ihop redan från början när man ska göra förändringar. Att inte ducka för det som är svårt utan våga ta sig igenom att det är en projektens roll att ta. Och att man behöver den här styrgruppen I samverkan.
Lisbeth:Det är också genetiskt och applicerbart även på andra områden än den palliativa vården. Jag vill tacka jättemycket för att ni har varit så konkreta och beskrivit det. Det kommer att spela roll för hela omställningen till en nära vård. Jag skulle vilja avsluta med att med vår Nära vård-podd fråga: Vad nära är för er? Susanne, vad är nära för dig?
Susanne:Nära är på flera sätt för mig I arbetet inom vård och omsorg, men även som privat person och patient när jag är det. Det beror ju på utifrån vad man har för behov. Det kan vara allt från att jag inte ska behöva åka in till sjukhuset eller att man har en vårdcentral på orten eller en akutmottagning som inte är alltför långt bort eller ett digitalt stöd som gör att det kan bli nära även om man pratar med något på Malmö. Det är ett brett spann på nära. När jag jobbat som närvarokoordinator så hade vi en medborgarpanel som fick svara på vad nära är efter dem.
Susanne:Det är precis de svaren som kom. Olika för olika människor, men nära kan vara. Vi vill någon akutmottagning här på orten, men det kan också vara så att det är inga problem för mig att åka fem mil. Här tror jag att perspektiven kan också hitta var I landet man bor och var man är van vid resor och så vidare. Men klart är ju att de digitala möjligheterna gör att man kan komma nära och utnyttja tekniken och för de patienter som har möjlighet och vill vara med I det så kan man ju också vinna både tid och just det här känslan av att man ändå har någonting nära.
Susanne:Det kan ju vara jättestora skillnader på till exempel hur man tänker I Norrland med jättelånga art och inte alls samma infrastruktur som man har föder över. Där kan vi också, om vi vill, diskutera jämlikhetsfrågan. Ja, det är det. Men även I sättbefolkade län så finns det också avstånd och transport möjligheter som kanske inte är helt givna I den omfattning som är väldigt centralt I ibland just talarstolen. Tvärtom med I Östhammars kommun där vi har en grätel I centrum med Sverige förbindelse och så här.
Susanne:Det finns ju väldigt bra. Men för mig är det nära utifrån vad den enskilde har behov av. Där finns det väl lite mer att göra. Där har Norrland varit framåtsyftande för att man behöver lösa det här för att det är långa avstånd. Där kanske det finns ett effektivt på att få lite lärdom av den delen av landet Just det heller
Lisbeth:nära. Tack Susanne! Karin, vad är nära för dig?
Karin:Nära för mig är någonting som Det kan ju både vara I tid och rum. Men det är någonting som jag känner, någonting som jag kan lägga handen på även om det bara är visuellt I en fantasi. Men det är någonting som är greppbart. Det är så som jag ser att vården ska kunna utformas. Att den blir greppbar för alla inblandade och det är närhet.
Karin:Även om jag kanske inte känner handen så vet jag att handen finns där I närhet och tillgängligt. Det är
Lisbeth:nära. Tack, Karin. Lisa, vad är nära för dig?
Lisa:Karin avslutade precis med de två orden som jag tänker när jag hör nära. Dels närhet och tillgänglighet. Det är de två orden jag tänker på när jag hör nära.
Lisbeth:Stort tack för att ni delar med er av era erfarenheter av det här arbetet. Jag vill också säga stort lycka till för ni kommer spela stor roll för många människor framåt och ert arbete. Varmt lycka till med fortsättningen.
Susanne:Tack.
Lisbeth:Tack för att ni var med. Tack.
Susanne:Så jättemycket. Tack för att jag fick vara med.
Creators and Guests
Vill du hålla kontakten?
Lämna din e-postadress så mailar vi när något nytt och intressant är på G!