EP120 – Näravårdpodden träffar Veronica Almstedt och Magnus Isacson

PRESENTATÖR: En podcast från Sveriges kommuner och regioner.

VERONICA: …ja, men allt kan inte vara livshotande, men även om inte jag ska dö inom det närmaste halvåret så påverkar det min hälsa. Jag måste kunna få hjälp för de sakerna också.

MAGNUS: …5–10 % av sin arbetstid med att komma på vad någon annan kunde göra, i stället för att göra det själv. Och så är det absolut inte alltid men ibland känns det lite så.

LISBETH: Primärvården har både kommun och Region som huvudman och är den del av hälso- och sjukvården som alla människor någon gång har kontakt med. Och jag har idag förmånen att träffa 2 viktiga personer för primärvårdens utveckling i Sverige. Det är Veronika Almstedt som är vice ordförande i distriktssköterskeföreningen och Magnus Isacson som är ordförande för svensk förening för allmänmedicin. Välkomna hit till podden.

MAGNUS: Tack så mycket.

LISBETH: Jag tänker ni får börja med att berätta lite om er själva. Du kan väl börja Magnus.

MAGNUS: Ja, men precis som du sa, Magnus Isacson heter jag och är ordförande för svensk förening för allmänmedicin sedan 2019 och jag jobbar på Ekerö vårdcentral strax utanför Stockholm. Och ja, bor i Stockholm med fru och tre barn. Så det är full fart på alla möjliga plan.

LISBETH: Det är ett livspussel i den där tiden i livet. Vad blir det på vardagarna när det inte är jobb?

MAGNUS: Ja, då får man pusta i princip, men det är lite umgås med familjen och träna lite grann och jag är fotbollstränare för min dotters fotbollslag också, så det är lite allt möjligt.

LISBETH: Vi får återkomma för att höra lite grann om ditt yrkesval och så också men Veronica först. Vem är du?

VERONICA: Jag heter Veronica Almstedt och är i distriktssköterska. Och arbetar i Göteborgs stad i hemsjukvården till vardags, där jag ju också doktorerar på halvfart, i svårläkta sår i kommunal hälso- och sjukvård. Jag har precis börjat så att jag har liksom inga resultat att presentera utan det kommer vara en lång process. Och på, alltså som människa höll jag på att säga, men annars så är jag gift och har två barn och det blir liknande situation som Magnus med det här. Ja, lämna, hämta, jobba, vabba...

LISBETH: Just det, pusta. För det har precis kommit ett vårdförlopp om svårläkta sår, har du varit involverade i det arbetet eller?

VERONICA: Inte i utformningen av vårdförloppet. Men vi ska, min ena handledare är involverad i vårdförloppet. Och hon heter, ja hon heter Ulrika Kjellman och hon är ju väl insatt i sårproblematik och forskning på trycksår och så vidare. Men vårdförloppet ska vi i min projektgrupp bryta ner till någon slags gemensamt arbetssätt så att det blir mer lättillgängligt. För att man kanske inte tar med sig sitt vårdförlopp ut på hembesök till patienter. Utan vi ska försöka göra ett arbetssätt då som gör att det blir lätt att göra rätt, och ge rätt behandling och kapa onödiga fördröjningar i vården och behandlingen av patienter med svårläkta sår.

LISBETH: Det känns ju så viktigt också att de här som ett sådant typ av vårdförlopp, att hela primärvården alltså också den kommunala primärvården är väldigt involverad.

VERONICA: Och så har det nog inte varit innan egentligen eller jag ska inte säga så heller. Men jag tror att det har varit mer självklart om man arbetat i regionen på något vis och det kanske har med tradition att göra.

LISBETH: Precis, jag tänker, vi är ju i en stor förändring där. Jag tänkte om vi börjar med fråga dig Veronica, var det självklart att bli distriktssköterska?

VERONICA: Ja alltså, jag har ju liksom bara hamnat på ett bananskal genom hela livet känns det som. För att göra en lång historia kort så kan man säga att jag har gått från arbetsmarknadspolitisk åtgärd till doktorand. Och då var det så att när jag var under 20 år, så fick man göra sådan kommunal ungdomspraktik på ett äldreboende. Första dagen tyckte jag att det var fruktansvärt. Ville aldrig mer gå dit och efter två veckor så vill jag aldrig sluta. Och sen så hade vi ju ingen vårdutbildning så då fick det bli sjuksköterska och sen kände jag kände mig begränsad i rollen som sjuksköterska och ville läsa en specialistutbildning. Och då blev det distriktssköterska och så blev det hemsjukvård. Och sen har jag jobbat länge i hemsjukvården och då behövde jag någon mer utmaning och då blev det att jag engagerar mig i ja, professionsförening då i distriktssköterskeföreningen.

LISBETH: Vill du fylla på något Veronica eller?

VERONICA: Ja, men så om man ska återgå till det här, hur Ja, men då blev jag ju distriktssköterska som sagt och det här intresset för sår det kom liksom ofrivilligt smygandes på. För att när jag var ung kanske eller yngre, 23 eller 24 år eller vad det nu var, när jag var ny, färdig så tyckte jag det var något som skavde med att alla patienter fick samma behandling för sina sår trots att det var olika sår. Men jag hade ju inget, jag hade ju liksom inget argument för varför man skulle göra annorlunda för jag kunde för lite. Och då var ju lösningen och lära sig mer och sen så ville jag också minska, alltså minska glappet mellan universitetsvärlden och kliniken och då funderade jag jättelänge på hur man skulle få ihop detta och få liksom till ett patientnära forskningsprojekt som ändå var kvar på golvet, fast ändå en riktig studie så att säga. Och där är jag nu.

MAGNUS: Det känns som ett otroligt viktigt område, tänker jag, med svårläkta sår. Det för ju med lidande och stora kostnader och alltså att vi inte alltid är så bra på det heller. Det är inte så sexigt med svårläkta sår heller så.

VERONICA: Och jag har kommit på att sättet att kringgå det, för att ibland är det inte så roligt att blotta sig, att man inte kan. Och det spelar ingen roll om man är sjuksköterska eller läkare. För att har man ett visst antal år, alltså i sitt yrke så är det kanske så att man behöver sänka tröskeln, sänka ribban. För var generös och så, var schysst mot varandra och hjälpa varann och ja åt alla håll så att säga. Och också, det finns ju också en del exempel på där man tar bort remisskrav, till exempel för kärlkonsultationer som exempel. Och det är ju också ett steg i rätt riktning, att man att man sänker trösklarna även inom och mellan våra egna hälso- och sjukvårdsorganisationer. Och om man ska tänka Nära vård så ska man nog, jag tror att man behöver öppna mer för patienter också. Att vi inte ska vara så rädda för att de ska ringa ner oss utan att vi får försöka skapa någon trygghet där befolkningen känner att när jag behöver en kontakt så kan jag få det. Alltså bara den tryggheten gör ju att man inte ringer, för jag vet att när jag verkligen behöver så får jag hjälp.

LISBETH: Det där tycker jag, det måste vi. Vad skulle du säga Magnus, förlåt?

MAGNUS: Men jag tror att det är viktigt som du säger med det där om tillgänglighet. Det är ju inte bara att man får komma på ett besök inom vårdgarantin, utan där har ju hela vården ett större ansvar att faktiskt hålla patienter uppdaterade och att man kan nå den man behöver på ett enkelt sätt. Så skulle vi som du säger öppna upp mer till rätt kanaler så tror jag vi skulle ha väldigt mycket att vinna på det.

LISBETH: Det är ju jätte, det där är så viktigt att vi, det måste vi komma tillbaka till nu i vårt samtal. Därför att jag tror att vi är inne på någon nyckel här. Vi har jobbat precis motsatt hela tiden, försökt på något sätt hindra folk att komma i så stor utsträckning som möjligt. Men Magnus, jag vill ändå hänga kvar och höra med dig också. Var det en självklarhet för dig att bli läkare och specialist i allmänmedicin?

MAGNUS: Nej, men jag tänkte ju aldrig bli läkare för båda mina föräldrar är läkare och man vill ju absolut inte bli som sina föräldrar. Så jag tänkte att jag skulle bli ekonom eller ingenjör eller ja, någonting annat. Men sen så gjorde jag militärtjänstgöring och då funderar man ju lite på livet i största allmänhet och då, ja frågade min mamma mig så här precis vid rätt tillfälle att ja, men ska du inte bli läkare Magnus. Och då kom jag på att ja, men det är ju precis det jag vill bli. Så då sökte jag och kom in och det har jag varit väldigt nöjd med sen. Så det var nog ganska säkert för mig från början att jag ville bli allmänläkare. För jag gillar verkligen det där ändå att vara patientens läkare, den som man vänder sig till i första hand med allt från högt till lågt. Och följer mina patienter över tid och liksom kunna jobba just att försöka vara tillgänglig och göra vården så smidig för patienterna som möjligt och guidar dem genom systemet och försöka få till det här med trygghet och tillit för mina patienter. Det trivs jag jättebra med.

LISBETH: Var dina föräldrar också allmänläkare eller hade de någon annan inriktning?

MAGNUS: Klassiskt - pappa är ortoped och mamma allmänläkare.

LISBETH: Varför jag frågar det, därför att förra året i Almedalen så ordnade ju ni ett seminarium tillsammans som jag var åhörare på, som handlade om generalistens roll i svensk hälso- och sjukvård. Och varför den är viktig och ni har ju ändå valt den här bredden och generalisten och närheten till människan på det sättet, tolkar jag er. Kan ni inte säga någonting om varför det var viktigt att ordna ett sådant seminarium. Varför behöver vi prata om det?

MAGNUS: Men om jag får säga först, så jag tycker att det har blivit inom hela sjukvården egentligen för specialiserat. Vi behöver ju de här super specialiserade personerna inom alla möjliga områden, men för att systemet ska fungera så behöver vi en väldigt stark bas med generalister. Som kan ta hand om patienten och konsultera vid behov. Men om vi inte har en väldigt stark bas med generalister då kommer det bli alldeles för många patienter som hamnar mellan stolarna och hoppar mellan olika super specialister. Och därför tyckte jag det är så viktigt att signalera också att vi är ganska överens om mycket av det här, mellan allmänläkarkåren och distriktssköterska kåren som jag upplever det.

VERONICA: Därför det är ju samma befolkning i grunden, vi är till för samma befolkning. Och när vi arbetar i samma geografiska område så är det samma till och med samma personer som vi som vi ansvarar för att samarbeta kring. Men det handlar ju också mycket om, alltså som jag ser det så, som du var inne på, det här med den här högspecialiserade vården. Den är ju superviktig och bra på alla sätt och vis när man har de här ja, men ta cancervården som exempel. Det är ju alltså, den måste ju fungera och vara så som den är utformad tänker jag. Men man måste ju också kunna få vård för sin lite ja, men allt kan inte vara livshotande. Men även om det inte är det, även om inte jag ska dö inom det närmaste halvåret så påverkar det min hälsa. Jag måste kunna få hjälp för de sakerna också. Och även det förebyggande arbetet, både alltså primärprevention, innan. Det är också någonting, men också sekundärt att man och när det redan har uppstått ett problem, att man får utrymme att arbeta hälsofrämjande och förebyggande för att inte förvärra eller att återställa hälsa då.

MAGNUS: Ja, så tänker jag också. Att det låter ju alltid häftigare om man lyckas efter en PSI på liksom hjärtinfarkter sänka mortaliteten efter trettio dagar från x procent till y procent, så låter ju det väldigt häftigt. Men det är ju svårare att beskriva det här, men egentligen kanske det gör väldigt mycket större nytta än att x antal patienter kan ha sin fasta läkare och sin fasta distriktssköterska för folkhälsan. Men det får inte alltid lika mycket utrymme.

LISBETH: Jag tänker på det du sa Magnus som om svårläkta sår och det är inte så sexigt. För det finns ju någonting i det här som du beskriver nu Magnus, vad man på något sätt tycker ger effekter och vad effekter är. Och jag tänker livskvaliteten med att leva med ett svårläkt sår som på många sätt kan vara väldigt hindrande och väldigt besvärande, det är ju också sådana saker som spelar roll. Våra värderingar på något sätt i vad som är viktigt och inte och vad som är effekt och inte och så. Och Veronica du skulle säga någonting?

VERONICA: Jo, men det är väldigt svårt att mäta vad vi gör för folkhälsan som leder till att ett sjukdomsförlopp blev fördröjt. Att nu har de här insatserna lett till att så här många inte har insjuknat. En sådan statistik går inte riktigt att ta fram, även om vi som arbetar i de här verksamheterna förstår att det här basarbetet, rågbrödsarbetet skulle en dansk kollega till mig har sagt, att det har så stor effekt. Och det är väldigt svårt att mäta och visa statistik på något som inte har hänt.

LISBETH: Icke händelserna som vi vill åt.

VERONICA: Och så tror jag just att man, jag tror man underskattar den här trygghetsaspekten av det hela. Trygghetsaspekten och tydligheten. Att det finns ett vårdsystem och en som någon man vet vem det är som man har förtroende för, det har enorma effekter på livskvalitet tror jag. Och jag tror också det har större betydelse, för alltså vi som arbetar i hälso- och sjukvården, vi är inte bara en pinne i systemet, utan när vi känner våra patienter så känner vi deras bakgrund. Vi känner hur det yttrar sig när de börjar, och om de då har sådana här, flera sjukdomar eller ohälsotillstånd som påverkar dem. Så genom att vi godkänner då om de, så vet vi ju hur det yttrar sig när de börjar bli försämrade i sina hälsotillstånd. Och genom att man känner dem då så är det ju lättare att sätta in rätt åtgärder så att de slipper bli jättesjuka och kräva sjukhusvård. Och då kanske man kan behålla dem i primärvården bara genom att man många gånger har en personlig kännedom om sina patienter.

MAGNUS: Och att göra lagom mycket också tänker jag. Att ibland hoppar vi på, att göra för mycket mot patienternas vilja, egentligen för att vi är så måna om att göra allt för alla. Men egentligen är det bäst för både patient och systemet att man gör lagom mycket. Och det såg vi till exempel under pandemin att man skjutsade in jättesjuka patienter från säbo till akuten. För att man var så rädd att man skulle göra för lite när det de hade behövt var trygghet och god omvårdnad och palliativ vård på säbo just. Tänker att det är också en viktig aspekt av det hela att göra lagom mycket och göra väldigt mycket för rätt patienter.

LISBETH: Jag spelade in en podd, ganska länge sen nu med en sjuksköterska från Svalövs hälsocentral och jag tänkte på det här ni sa, med att våga öppna upp på ett annat sätt. Det kan ju vara både på en hälso- eller vårdcentral eller på andra ställen i hälso- och sjukvården. För de hade börjat titta på vilka som ringde till deras vårdcentral och såg att det var en väldigt stor procentandel som var samma personer som ringde. Jag tänker det du säger Magnus om trygghet också. Och att i stället för att då ha kvar den här teleq eller vad man har för någon typ av telefonservice, så fick man också möjlighet att ringa direkt till sitt team på den här vårdcentralen. Och de har gått, säger de, från att sitta i telefon hela tiden till att verkligen möta sina patienter på ett helt annat sätt, och skapa trygghet. Hur tänker ni att man skulle kunna jobba med det där som ni var inne på båda två, att öppna upp systemet mer?

MAGNUS: Jag tänker att i första hand så vi har ju satt lite i system det där som du säger med telefontid och teleq och liknande. Och att man ska ringa någon och sedan bli uppringd och sen är telefonslussen stängd och så vidare. Men jag ser ju mitt perspektiv, en vårdcentral som jag jobbade på där hade vi öppen telefontid mellan ja halv nio och kvart över nio på morgonen. Så många av de patienterna som ville prata med mig kom fram direkt. Och nu där jag jobbar på Ekerö vårdcentral så har vi en chatt och där sitter en sjuksköterska eller distriktssköterska i första linjen. Men om det är min patient som de vet att jag är involverade i då bjuder de in mig väldigt snabbt och sen kan vi ha en dialog om vad vi ska göra och jag ringer väldigt ofta upp mina patienter också. Mest att den här chattfunktionen är som en sortering. Och det blir väldigt bra, för annars blir de här murarna man bygger upp. Så lätt att komma i kontakt med rätt person och det förebygger också att man annars kanske bokar upp någon tid långt i förväg för att man är så osäker på ska jag komma fram och så vidare. Sen har vi ju för stora listor per allmänläkare, där vet vi att det är dryga tvåtusen i genomsnitt per användare. Det är för mycket, så det måste vi komma ner men, men successivt med att vi gör det så tror jag på det där öppen telefonlinje eller snabbt involvera fasta läkaren i olika beslut. Och att det ska vara lätt för patienterna för annars så får det bieffekter som leder till frustration och ja det blir onödig belastning på något sätt.

LISBETH: Vad tänker du Veronica?

VERONICA: Ja det finns ju två delar i detta, det ena är ju den positiva delen då, där man kommer fram. Och det andra delen är att eller som jag ser det, det finns säkert fler delar. Men det som jag kommer tänka på spontant är också att telefonlinjen in måste ju vara dimensionerad på något vis. Så att det går att komma fram, så det inte blir så att det bara blir upptaget och man inte kommer fram. För att nu är ju detta en enskild, så kan det bli om man inte har något kösystem. Men jag vet inte, det finns säkert smarta telefonilösningar som gör att det fungerar att det är fler som svarar eller hur man nu löser det.

LISBETH: Men de patienter eller de personer som du möter i ditt arbete har de rätt att få kontakt med dig och deras närstående.

VERONICA: Ja, vi har inga hemliga telefonnummer utan vill de ha våra direktnummer så ska vi lämna ut dem och det gör vi också. Och det finns enstaka som, men då är det ju något annat som ligger bakom, som liksom ringer hur många gånger som helst per dag och då får man ju hantera det på något sätt, att man kommer överens. Nej, men att si och så många gånger i veckan så hörs vi och har en avstämning eller jag kommer hem till dig, eller hur man nu löser det. Men jag upplever inte att det blir en ökad belastning att de har direkt nummer. Det är det är snarare en minskad belastning. För att jag menar kan man inte svara så kan man inte svara och då ringer man ju upp om man står med händerna precis i någonting. Men det var något annat jag skulle säga också, vad var det? Ja, nej det var nyckeltal! Ja precis och det behövs ju för sjuksköterskor och distriktssköterskor också med hur många patienter som är rimligt att man har. Och om man tänker, nu tänker jag utifrån en kommunal kontext. Även om distriktssköterskeföreningen är ju distriktssköterskor i alla former höll jag på att säga, men alla olika fält. Men det varierar ju väldigt också både jättestort mellan kommuner och regioner, hur många man förväntas ha ansvar för. Så det är lite liknande problem som ni har ju Magnus.

LISBETH: Hur ser det ut i din verksamhet Veronica? Hur många patienter har du ansvar för? Det är hemsjukvård och särskilt boende eller?

VERONICA: Jag personligen har inte ansvar för några patienter i dagsläget för att jag har mitt forskningsprojekt på 50 % så är jag huvudhandledare på 30%. Men när jag var patientansvarig så hade man väl, jag vet inte, 20 kanske? Och jobbar man på boende så hade man, då hade jag 28 när jag var inne på säbo. Och det är ganska nej, det låter ju inte så mycket när Magnus säger att han har tvåtusen i sitt upptagningsområde. Men det är ju också skillnad på vilken, det är ju skillnad i vad vi gör också. Hur ofta vi besöker dem och så vidare. Det kan ju vara väldigt tungt och det där varierar ju väldigt stort mellan kommuner. Vissa kan ju ha 100 patienter som de är ansvariga för och det kan man ju förstå själv att det inte går. Om man jämför med en vårdavdelning där man har ett ganska litet antal och de är ändå väldigt sjuka, de som bor på boende. Och det är det ju i hemsjukvården också, för att annars hade de ju tagit sig till vårdcentralen om de inte hade, ja hade de klarat att ta sig till vårdcentralen så hade de inte haft behov av hälso- och sjukvård i hemmet. Så att då har man ju någon form av, ja nedsättning på något vis som gör att man är extra känslig och utsatt och så vidare.

MAGNUS: Men jag tycker bra om att det där med Socialstyrelsen tog fram sin riktlinje med elva hundra individer per allmänläkare. Men det tänker jag ska gälla för distriktssköterskor också, att i det teamet allmän läkare och distriktssköterska så har man elva hundra individer tillsammans.

LISBETH: Jag tänkte också på kopplingen mellan, vi pratar ju väldigt mycket om primärvården som ska vara navet i vårt framtida hälso- och sjukvårdssystem. Och vi behöver verkligen ändra både fokuset på hur vi arbetar, också fokus på varför vi ska göra det som vi ska göra det. Och att primärvården är en vårdnivå och när vårdanalys tittar på det där säger man att 37 % av svensk primärvård ges med kommunerna som huvudmän. Och just nu så jobbar vi ganska mycket i det arbetet som jag leder med att fundera på det som Anna Nergårdh lyfte i sin utredning och sen också Olivia Wigzell har lyft i sin utredning. Hur kan man se till att planera den här primärvårdsnivån ihop, kommuner och regioner. Och till det då också regionerna som har ja, mer än 45 % av sin verksamhet drivs av privata utförare. Så vi har ju en vårdnivå som ska vara navet, som samtidigt behöver hitta varandra för att kunna vara verkligen basen och styrkan. Vad är era erfarenheter och vad har ni för bild av hur vi skulle få ihop framför allt en kommun, den kommunala primärvården och det som regionerna är ansvarig för. Det kan ju vara i privat regi också, men de är huvudman för primärvården. De är kopplingarna mellan den kommunala och den regiondrivna primärvården. Vad har du för erfarenhet Magnus i ditt arbete. Ekerö förresten är det privat drift eller är det offentlig drift?

MAGNUS: Det är privat. Det är Praktikertjänst om driver, så det är ju personalägt kan man ju säga. De är fyra läkare som är delägare, jag inte delägare. Men ja det är ju i Stockholm då och i Stockholm så har ju hemsjukvården legat kvar inom regionen. Och Stockholm har inte alltid gjort bra saker kan man väl säga, men just att de har kvar hemsjukvården i regionen tror jag har varit en väldigt stor fördel. För att jag upplever att visst, man kan absolut samarbeta region och kommun. Men är det inom samma huvudman så förenklar det och man kan göra lite olika såklart. Men på Ekerö har vi en hemsjukvårdsläkare och jag vet inte exakt hur många hemsjukvårdssköterskor det är, men det är väl en ja, ganska många i alla fall. Men då är ju deras samarbete, det är ju otroligt tätt och bra och det har ju underlättat tydligt. Sen ligger det särskilda boenden utanför, eller inte utanför regionen med dessa apparat avtal, i alla fall så där. Det är synd att det ligger separat, för det finns inget samarbete alls egentligen mellan vårdcentral och särskilda boenden utan det är andra utförare. Det tycker jag inte är optimalt. Jag hade egentligen hellre sett att det var knutet till vårdcentraler och som jobbar med hemsjukvård och särskilda boenden. Då vill man ju vara inte vara konsult utan man vill ju vara så delaktig som det bara går och vara med i planeringen av allt möjligt. Det medicinska. Och det upplever jag också från kollegor runt om i landet att de ställen där man som läkare är mycket involverad så fungerar det mycket bättre och det finns en fast läkare för patienterna där.

LISBETH: Vad är din erfarenhet, Veronica?

VERONICA: Det är, menar du hur det är eller hur jag vill att det ska vara?

LISBETH: Både! Både och! Hur är det och vad vill du?

VERONICA: Det varierar väldigt stort, det beror ju lite på, det finns stora vårdcentraler, dom behöver inte vara stora, men det finns alltså, de är olika vana vid att ha många hemsjukvårdspatienter. Där fungerar det över lag bra. Sen finns det andra, där det inte fungerar så bra. Och det blir ju svårt då för att patienterna behöver ju en medicinsk kontakt såklart. Och vi behöver ju ha ett samarbete om patienten har hemsjukvård eller bor på boende. Men så som man skulle vilja att det skulle vara, är att man utgår från patienten och inte titta så mycket på vems ansvar. Alltså de här, det är klart att det måste finnas gränser med vem som gör vad, men att det kanske skulle vara lite mjukare. För att fungera optimalt, att man i stället tittar på vem har vi framför oss? Jo, men här har vi den här personen som behöver ett antal insatser, men hur löser vi det? Jo, du gör det och jag gör det. Det är väldigt mycket, för att gå tillbaks till det där med att det är ganska stängt. Så är det ju stängt mot oss själva och varandra också, inte bara för patienterna. Utan vi stänger gärna dörren mellan huvudmän också och det blir tråkigt, inte mellan alla. Det finns gott om goda exempel, men det är ju där det inte fungerar som det blir problem.

LISBETH: Ja, jag tänker också. Det har lagts ner ganska mycket arbete tycker jag runt om i Sverige nu för att försöka få ett bättre samarbete där man också på övergripande nivå tar ansvar för hur samverkan mellan kommun och Region ska se ut. För dessas väldigt sköra personer som har de stora behoven, för det är ju faktiskt de som behöver vården från båda huvudmännen samtidigt. Och det tror jag är viktigt att man fortsätter att se det, precis som du säger - inte i gränsdragning utan i vad man kan hitta samarbete kring.

VERONICA: Och om det då är, jag vet inte om det är ersättningssystemet som är problemet. Jag vet inte om det är det. Det skulle kunna vara det. Att det är vissa av de här insatserna som är viktiga, till exempel rondtiden, att vi har rond med respektive läkare varje vecka. Det kanske inte genererar några pengar och när det då är tight budget då är det ju. Ja, då kanske man får se över det. För ska vi gynna de sköraste i samhället så kanske det måste vara en prioriterad åtgärd. Att det måste också ge en pinne i systemet, att man samverkar med de aktörer som behöver vara involverad i patientens vård för att den ska bli nära då.

MAGNUS: Men ibland känner jag att nej, men man känner sig riktigt pessimistisk. Känner att alla paddlar på i sin egen lilla pöl och kan inte se vad som blir bäst för helheten och lägger 5–10 % av sin arbetstid med att komma på vad någon annan kunde göra i stället för att göra det själv. Så är det absolut inte alltid. Men ibland känns det lite så.

VERONICA: Jag kan hålla med om det, men jag tror också att det beror på att vardagen är så extremt pressad. Man är så överhopad av arbete så att det är svårt att lyfta blicken då. Och då blir det ju det här, liksom pajkastningen. Att du gjorde inte det och bollen är din och den är inte min och så vidare. Att det behövs lite mer, det behövs lite luft i systemet för att man ska kunna ge och ta, annars så finns ju inte det utrymmet.

LISBETH: Och det behövs nog också tror jag mycket mer systemsyn. När vi har ett system som ser ut så här och vi kommer inte ha ändrat det på många, många år och vi kan inte heller vänta på att systemet skulle få någon stora strukturella förändringar. Vi måste agera nu, för vi har så många andra utmaningar och möjligheter ska jag också säga. Och då kan man ju inte bara lämna över ansvaret för att få ihop det här till mikro systemet. Till att varje dag möta, vem ska betala den här utrustningen eller de här inkontinensmedlen eller vad det nu är för någonting. Utan det behöver ju också lösas ut på andra nivåer, systemet och det tycker jag ändå att det pågår en bra diskussion om. Sen är det precis som du säger Veronika. På vissa ställen funkar det här och man får till det trots ersättningssystem och trots huvudmannaskapsgränser. På andra är det mycket svårare. Jag tänker, vad har ni för erfarenheter av det här med samverkan mellan den specialiserade vården och primärvården? För det är också en nyckel i omställningen till Nära vård. Tycker ni att ni ser att det händer någonting där?

VERONICA: Delvis eller jag har två exempel i alla fall som är, de ju inte nationella exempel. Men det är två exempel som jag känner till som är i min närhet och där har ju till exempel, nu blir ju detta väldigt smalt och specifikt, men det är de exemplen som jag har nära till hands. Det ena är kärlmottagningen i Göteborg som har öppnat upp så att vi kan ringa direkt till dem utan remisskrav. Så att om vi då har en patient där man misstänker själv problematik så kan man ringa direkt till dem och rådgöra. Och då kan de ju, då får ju de en snabb, för att de har upptäckt att de får patienterna för sent och då vill man ju kapa den här fördröjningen. Och det är ju väldigt positivt för att då kan de ju utifrån beskrivningen då direkt bedöma om de vill plocka in patienten eller om de lämnar rekommendationer för vad vi ska göra i hemmet. Och det andra är ett annat pågående arbete där vi försöker få till ett samarbete mellan hudkliniken och kommunen och den regionala primärvården. Men där är det lite mer komplicerat för att vi har ju olika journalsystem som inte pratar med varann och vi behöver få till en bild, överföringssystem och det var inte så lätt kan jag säga med juridiken och upphandlingar och avtal. Men det är ändå en sten som vi lyft på så att jag räknar med att vi kommer i mål någon gång, men det var en seger och process.

LISBETH: Men det är ändå jättebra exempel tycker jag. Det där med kärlmottagningen också, är ett väldigt bra exempel. Att det kanske inte behöver vara så krångligt och ibland är det krångligt och då måste vi ta oss det till det.

VERONICA: För de har ju bara nej, men vi kapar liksom remisskrav, de har bara liksom, ja, så är det varje måndag, då kan man ringa. Det är en specifik tid och det är ju jättepraktiskt.

LISBETH: Verkligen. Magnus, ser du någonting från din horisont eller det kan ju vara en nationell bild också från medlemmar och så.

MAGNUS: En sak som har varit bra i det här teledermatoskopi som införts i stora delar av Sverige som jag förstått det. Att de kommer till vårdcentralen och så gör man dermatoskopi och bedömer men vid behov kan man skicka vidare den här dermatoskopibilden till en hudläkare som tittar på den, återkopplar inom några dygn. Och det blir dels bra för att det blir smidigt till patienten att komma till vårdcentralen och dels blir det ett lärande moment i det hela. Som är mer diskussion och återkoppling från hudläkare, så blir man ju tryggare att bedöma fler ja, hudförändringar själv så det tycker jag är positivt. Sen har man ju hört, men det tror jag ni har pratat om i någon podd tidigare också. Borgholm har lite olika bra saker på gång. Någon digital ortoped konsult och annat. Men jag upplever då kanske att det går lite för segt där. Man skulle önska en närmare kontakt. Och där tror nästan att det är en nackdel att vara en stor region där det finns så väldigt många olika aktörer och så lite personliga relationer mellan vårdgivare också. Ja, då finns det inte, det är inte lika lätt att bygga upp den här naturliga vägarna, så jag kan till exempel känna en frustration över att det är väldigt svårt att få tag i rätt person på sjukhusen ibland. Man ringer någon konsult som är lite stressad, som gör sitt absolut bästa för att hjälpa till. Men det blir liksom fel person vid fel tillfälle. Då är det lättare att skicka en fråga, en remiss, vilket jag i och för sig tycker att de flesta svarar bra på. Men ett närmare samarbete och att få kunna få tag på rätt person skulle underlätta.

LISBETH: Precis som du sa Magnus, så någon som jag blev väldigt inspirerad av som har tagit sin inspiration från Borgholm. Det är ju region Jönköping, som bestämde sig för att vi måste hitta kontaktvägar både från specialiserad vård, så man kan få kontakt med primärvården på ett enkelt sätt. Men också framför allt åt det andra hållet och då bredda det och inte tänka att det är ortopeder enbart eller kanske de som kan kärl, utan det är på hela bredden på specialiserad vård. Och dom har ju gått i skarpt läge nu med det här, tror jag från årsskiftet. Så det är verkligen något att titta på. Så jag känner från mitt håll, min horisont att när man ser såna här arbetssätt växa fram som är så genuint framtagna och de har gjort ett väldigt fotarbete ska jag säga. För det är inte bara att fixa saker tekniskt, utan det gäller ju att människor vill jobba på det här sättet också. Känner att när de ringer från Ekerö vårdcentral eller från det särskilda boendet i Göteborgs stad så då tycker jag att det är min roll att svara och jag tycker att det här är ett viktig del i jobbet. Det är ju också en typ av arbetskultur och inte bara struktur. Och det har de jobbat mycket med i Jönköping, så det är jättespännande. Titta gärna på det om ni vill sprida era föreningar hur man skulle kunna säga att det faktiskt går. Sen är jag osäker. Ja, förlåt.

MAGNUS: Jag tyckte det var bra det du sa, att det gäller att vara självkritisk också, så att man själv kan göra. Och det hör jag från mina sjukhus kollegor att de tycker att det är helt omöjligt att få tag i en allmänläkare som är patientansvarig när man behöver det. Så det måste vi jobba på, att ringa upp och att vi liksom försöker involvera varandra.

LISBETH: Precis. Sen tror jag inte riktigt att de har kommit så långt i Jönköping. Jag tänkte på den kommunala primärvårdens koppling till som du berättar om, att man kanske jobbar med ett svårläkt sår och behöver någon som bedömer eller något annat. Där tror jag inte de har kommit lika långt, men det finns väldigt mycket att lära från deras arbete, det tycker jag var inspirerande. Jag tänker Veronica, när du sa så här att det är kanske är smått det du berättar. Men det som finns forskningsmässigt till hur man ställer om stora komplexa system, det är ju att de kommer inte att ske linjärt. De kommer att ske i olika delar och sen måste vi ju hitta sätt att lära från de här delarna. Klara Palmberg Broryd, hon som är en av de främsta forskarna på komplexitet. Hon säger ju att det är nästan som chokladklumpar, att de växer till och så måste vi på något sätt se till att det blir en kaka i slutändan. Och då tänker jag, hur kan ni och hur jobbar ni som föreningar med att stödja de här medlemmarna som nu gör på nya sätt eller hjälpa till och kanske översätta? Jag tänker ditt kärlexempel tycker jag är så bra Veronica. Att säga att det här är också helt i linje med omställningen till Nära vård. Det är så här vi måste jobba framåt. Kan ni som föreningar hjälpa till, eller hur jobbar ni med frågan om omställningen till Nära vård? Vad är er roll och er agenda och hur gör ni?

VERONICA: Det är väl att hitta goda exempel och liksom sprida till varandra. Att ha något smart sätt att arbeta på som underlättar för ja, samtliga inblandade både patienter och vi som arbetar i vården, så vill vi gärna sprida de arbetssätten. Det är ju svårt att hitta dem dock för att när folk gör såna här grejer som jag tycker, det här är jättesmart, det här med att vi försöker samverka region, kommun och sluten vård. De som sitter i den här arbetsgruppen, de kanske inte uppfattar det som att det skulle vara så gräsligt märkvärdigt. Fast det är ganska unikt och vi brottas med de här problemen med att vi inte har en sammanhållen journal och lyckas med att knäcka den nöten så finns det ju ganska många som kan dra nytta av det då. Men hur gjorde ni med juridik? Jo men vi gjorde så här och så här och hur gjorde ni med säker informationsöverföring mellan olika system? Jo, men det kunde man lösa så här och så här, kanske vi kommer säga om några år. Och då, men när man sitter i det så det är lite Jante det här att liksom, att det man gör inte är så märkvärdigt. Att jag tror inte det är av ovilja att man vill inte vill dela med sig utan man tror liksom, att man tror nog alltid att någon annan redan har kommit på det.

LISBETH: Ja, exakt, jag tycker du är på något spännande där. Och det vet vi också, de här riktigt vassa exemplen, de brukar ju inte kunna berätta så mycket om det i sitt eget hemlän för dådet vill de inte höra. Det får man nog fara runt på andra ställen i Sverige och berätta om. Ja, Magnus, hur tänker du kring er roll och hur kan ni främja utvecklingen?

MAGNUS: Alltså, vi har ju en egen kongress, och sen så har vi ju ST-dagar och något som heter kvalitetsdag, torsdags webbinarier och en egen tidning och så där. Och på alla de här forarna så försöker vi sprida bra exempel och dela med oss så gott det går. Men jag håller med Veronica om att många som gör något väldigt bra förstår nog inte alltid hur bra det är. Och ja, men lite jämt att man inte vill förhäva sig och dela med sig så där, men sen så tycker jag att det är en ständigt pågående diskussion inom föreningen. Vi har massor av råd och nätverk som är lite mer inriktade på olika saker och försöka formulera någon sorts gemensam målbild om hur vi vill jobba med allmänmedicin inom primärvården. Och där vi är flera stycken som ja, men som är med i olika sammanhang, föreläser för ST-läkare eller är med i lite poddar eller föreläser i andra sammanhang. Det tycker jag också är viktigt, att man försöker enas lite inom kåren. För det finns ju såklart massor av professioner inom primärvården. Men vi som allmänläkare måste lite gemensamt bestämma hur, en liten gemensam målbild. Och där är det ju väldigt viktigt att ha det här med fast läkare och rimligt antal patienter. Och jag tror att vissa tycker att det är tjatigt när vi pratar om det ibland. Det har jag full förståelse för. Men det är liksom grundbulten för att primärvården ska fungera i mina ögon. Att varje invånare i Sverige, att vi har som mål att om fem år så har de sin fasta läkare som kan ta ansvar för sina patienter tillsammans med en distriktssköterska. Och där tror jag att vi landat i något så när gemensam målbild. Och utifrån den här målbilden kan man bygga olika bra exempel som man kan dela med sig av. Till exempel som Borgholm, att man lyfter ibland fram de här med digital ortoped konsult och det är några andra. Men i grunden så handlar det om personligt ansvar för sina patienter och en trygghet och en tillit och det tror jag är viktigt att vi sprider och enas om och har som målbild.

LISBETH: Och jag tänker också vägen dit, kanske. Också tänkte jag lyssna på om man är inne på just allmänläkare och hur vi får många unga att vilja bli allmänläkare och för den delen också distriktssköterskor. Så tycker jag man blir inspirerad av Jämtland Härjedalen för de jobbade ju i regionen där tillsammans med dem som var distriktsläkare, allmänläkare. Och hur kan vi nu om vi ska få fler ST-läkare. Hur hjälps vi åt med handledning och om vi har några ställen där vi kanske inte riktigt är så välbemannade, kan vi stötta varandra på något sätt? För det finns ju också en resa till just när det är bemanningsfrågor det handlar om. Att kunna få fler som väljer de här inriktningarna i yrket eller väljer yrket som sådant. Jag tänker också på i norr har det varit väldigt framgångsrikt med regionaliserad läkarutbildning till exempel som gör att man kanske kommer i en tid i livet där man också är beredd att stanna då, i Gällivare eller annars där det inte är lätt att rekrytera till de orterna. Så att det finns också en plan, en väg dit som jag tror är bra att prata. Vad kräver det då av oss som professioner eller oss som chefer eller arbetsgivare eller vad man har för roll. För att vi ska komma dit. Så vad tänker ni då?

MAGNUS: Precis, när vi gjort lite undersökningar bland våra liksom studier eller vi har ett som heter studierektorns nätverk för alla studierektorer för ST-läkare runt om i landet. Och det är faktiskt väldigt många som söker till ST tjänsterna. Så det är ingen brist egentligen på personer som vill bli allmänläkare. Men däremot upplever vi att det är första två tre åren som specialist. Så blir det övermäktigt och man hoppar av och väljer att göra någonting annat. Så det är ju som du säger, det börjar med att man ska ta väldigt bra hand om sina ST-läkare. Det är liksom högsta prio att alltid att ta hand om utbildningsläkare hur mycket man än har. Men sen att man tar om hand, man kanske glömmer bort att man fyller på, men sen så glömmer bort att ta hand om de här som blir färdiga och ger dem ett rimligt uppdrag. Där tror jag vi måste lägga ner mycket mer energi och att skapa en bra arbetssituation för just dem. Sen om det gått 5, 6 år och de har kommit in i arbetet, man har sin lista, då blir det trots allt enklare. Och då kan man många gånger göra det arbete som man ja, men som man brinner för och tycker om att göra.

LISBETH: Och ha kanske alternativ på hur vi ska jobba innan vi har så pass många läkare i systemet som vi behöver. Vi behöver ju ta hand om alla, någonstans ska ju all befolkning kunna få sin hälso- och sjukvård. Och jag tänker också kopplingen mot den kommunala hälso- och sjukvården tror jag vi ska lägga särskild vikt vid. Vi behöver nog tänka också, vilka har de största behoven och också göra allra bäst för dem som har de största behoven. Vad tänker du, Veronica?

VERONICA: Jag tänker att det behövs definitivt fler distriktssköterskor. Det behöver vara mer självklart att det ska vara distriktssköterskor som arbetar i den kommunala hälso- och sjukvården och där har vi ju ett problem. Dels att vi inte har nyckeltal, dels att distriktssköterska är en skyddad yrkestitel, det är inte ett problem. Men problemet är att det förs ju ingen statistik. Det registreras inte hos Socialstyrelsen till exempel, så att det går ju inte att räkna hur många som finns. Och då är det ju också svårt att på statistisk väg säga att vi har blivit si och så många färre eller si och så många fler. Och så här stor är bristen. Det blir ju också någon slags, det blir en väldigt märklig ekvation för den går ju inte att bevisföra på något vis. Och sen också att det, vi får ju bekosta våran utbildning själva oftast. Det finns enstaka utbildningsplatser, eventuellt. Men många kommuner tycker ju inte att, om man tittar på hela Sverige tycker ju inte att det behövs specialistutbildning överhuvudtaget. Att det går lika bra med en grundutbildad och det tycker ju inte vi som förening, varken som förening eller som enskilda distriktssköterskor. För att har vi den här befolkningsgruppen då som definitionsmässigt har ett större hälso- och sjukvårdsbehov. Så i mina öron så säger ju det sig självt att det kräver fler specialistkompetenser än vad man kan förvänta sig av en grundutbildad. Dessutom är det ett mer självständigt arbete, både i den kommunala primärvården och den regionala. Och då tänker jag att vi behöver ha specialistkompetens. Och där hade nyckeltal hjälpt oss och även om det fanns någon slags, inte vet jag hur det skulle göra, men att det registrerades någonstans, att det finns si och så många distriktssköterskor.

LISBETH: Ja, det tänker jag att på något sätt kopplingen till examensbeviset och att man fått sin skyddade yrkestitel.

VERONICA: Ja det är helknepigt. Men vi har försökt och det finns inte. I sådana fall skulle man få alltså, det går ju inte. Då skulle man få fråga alla lärosäten som någonsin har bedrivit distriktutbildning de sista 50 åren och hur många har de examinerat. Alltså det är ju ett omöjligt arbete.

LISBETH: Precis. Ja, men vi behöver börja avrunda. Är det någonting du tycker vi inte har pratat om som ni hade velat ta upp?

VERONICA: Hur mycket som helst!

LISBETH: Hur mycket som helst! Är ni hoppfulla om framtiden?

VERONICA: Jo, men det tror jag. Jag tror att vi behöver tänka mer, alltså utgå från patienten mer. Mindre revir spaning och stuprör och inte så mycket är det din eller min kostnad? Sluta se patienten som en kostnad, utan det här är en befolkning som vi har förmånen att få möta. Ibland hos mig, ibland hos dig, ibland på sjukhus. Men tillsammans så har vi samma befolkning och den ska vi erbjuda den hälsosjukvård de behöver på den nivå som behövs.

LISBETH: Som är en förmån att få möta. Jag älskar det, vad härligt när du säger det. Magnus är det någonting som du känner åh, det här hade jag velat säga.

MAGNUS: Nej, men som sagt det är alltid massor man vill diskutera och så. Men jag känner mig också hoppfull. Vi måste ju lösa det på något sätt och då tror jag att vi kommer göra det. Det kommer inte bli lätt. Det kommer väldigt mycket friktion på vägen, men jag ser ändå hoppfullt på det måste jag säga.

LISBETH: Vad kul. Vi avslutar med, vad är nära för dig, Magnus?

MAGNUS: Nära det är att patienterna känner trygghet och tillit och den personliga relationen och personliga ansvaret mellan i mitt fall då mellan allmänläkaren och patienten. Det är nära.

LISBETH: Och är nära för dig Veronica?

VERONICA: Det är ju lite som jag sa innan, eller ja vart jag nu sa det, men att det är motsatsen till långt bort. Att den här tryggheten som vi pratade om i början, att vi tar bort lite av de här barriärerna som man har byggt under många decennier. Att det blir lätt att få kontakt och personlig kännedom i primärvården då, oavsett huvudman så har vi långa vårdrelationer och de behöver vi ha för att ja, för att göra bra bedömningar så att patienten får vård på rätt nivå.

LISBETH: Stort tack för att ni var med i Näravårdpodden och vi ses framåt i omställningsfrågorna.

MAGNUS: Tack, det gör vi.

VERONICA: Tack så mycket.