EP110 – Näravårdpodden träffar Anna Granevärn och Nicklas Wärme

PRESENTATÖR: En podcast från Sveriges kommuner och regioner.

NICKLAS: Ja, då tänkte jag att nej, så ska inte jag bli utan jag vill bli bred.

ANNA: Vi ska stötta de hälsocentraler som inte har någon fast läkare. Vi överutbildar där vi kan handleda och vi hjälps åt.

LISBETH: I veckans avsnitt av Näravårdpodden så ska vi djupdyka i den viktiga frågan kring kompetensförsörjning i primärvården och jag vill därför välkomna två personer som har stor kunskap och erfarenhet i att genomföra insatser som vänt utvecklingen i positiv riktning i Jämtland Härjedalen. Så välkommen till Näravårdpodden Anna Granevärn, som är hälso- och sjukvårdsdirektör och Nicklas Wärme som är specialist i allmänmedicin på Föllinge hälsocentral.

NICKLAS: Tack så mycket.

ANNA: Tack så mycket!

LISBETH: Ni har ju jobbat så bra och väldigt samarbetsinriktat för att också få till antalet specialister i allmänmedicin eller ST-tjänster i allmänmedicin. Och det vi ska ägna den här podden åt. Och Anna du är ju faktiskt, du kommer tillbaka till Näravårdpodden då var du med i en lite annan roll förra gången men berätta för lyssnarna vem du är Anna.

ANNA: Ja, men jag har jobbat i region Jämtland Härjedalen nu sen tjugohundra femton och då började jag som primärvårdschef och det har jag gjort den allra mesta tiden som jag har varit här. Sen fick jag en tillfällig roll där jobbade med omställningen till digitalisering och Nära vård under pandemin när det var som värst för då behövde vi verkligen sätta fart på de här delarna. Och efter det så gick jag på en ny tjänst som divisionschef Nära vård. Men det som sen hände var att våran hälso- och sjukvårdsdirektör slutade och därför har jag nu det uppdraget.

LISBETH: Just det. Kan du inte berätta lite grann om din bakgrund även om du gjorde det också förra gången så kanske inte alla lyssnade på just det avsnittet, det får de gå tillbaka till sen men berätta lite grann också om vad du har med dig i bagaget i utbildning och så.

ANNA: Det ska jag göra. Jag är ju en lite udda fågel i de här sammanhangen för jag är ekonom och har jobbat i många olika verksamheter. Jag har jobbat i tjänstesektorn, jag har jobbat i tillverkningsindustrin och jag har jobbat inom nästan alla kommunala verksamheter, allt utom kulturen i princip har jag jobbat med. Sen blev jag väldigt nyfiken på hälso- och sjukvården och där är jag nu. Och på min fritid så är det förstås väldigt mycket skidåkning nu när vi har fått snö här uppe i Jämtland, annars är jag mycket ute i naturen och tycker om att röra på mig.

LISBETH: Men Nicklas, du är ju ny i Näravårdpodden, berätta om vem du är.

NICKLAS: Ja precis, vem är jag, det kan ju bli väldigt djupt svar på den frågan. Men jag är i grunden en jämtlänning sedan några generationer tillbaka, är född och uppväxt i Jämtland och härstammar ifrån bygden där jag arbetar. Har väl varit och pluggat på annan ort under några år, men är tillbaks igen och jag är väl först och främst, man börjar alltid prata om yrket när det kommer till sånt här, men först och främst så är jag väl familjefar. Och i andra hand så arbetar jag då som allmänläkare eller ganska nybliven specialist i allmänmedicin och bor också åt Åre-hållet strax utanför Östersund och åt det hållet där min arbetsplats är, tillsammans med min familj, min fru och två barn.

LISBETH: Är det skidåkning för dig också?

NICKLAS: Ja, man kan ju lätt tro det om man är jämtlänning. Ja, visst alla jämtlänningarna tänkte jag säga, de kan åka skidor så är det och vi gör det väl mer än gärna. Men jag är inte någon extrem skidåkare som tycker att det är det roligaste men friluftslivet och var ute i naturen, precis som Anna är väl självklart. Fiske är min stora hobby och jag fiskar lite mer än vad min fru anser är ett friskt beteende, kan man säga.

LISBETH: Men har du sån här jämtländsk flagga som hänger utanför huset och så, har man det om man är inbiten jämtlänning.

NICKLAS: Jag vet inte, jag har inte det. Jag anser mig själv som en inbiten jämtlänning men jag har faktiskt inte en sådan flagga. Någon dag kanske, när jag har köpt min fina gård så får den väl vaja i toppen.

LISBETH: Jag kan säga att jag bor i radhus och i mitt radhusområde där bor det en jämtlänning och de har flaggan utanför radhuset. Men jag har ingen aning om man måste vara inbiten jämtlänning för att ha det.

NICKLAS: Det kanske är lättare att man vill skylta med det när man bor någon annanstans än i Jämtland.

LISBETH: Ja, men precis så är det kanske. Jag tänker lite grann om omställningen till Nära vård. Anna, du sa ju lite grann om att du har haft uppdrag kring Nära vård men säg lite mer om hur du tänker, vad du tänker kring Nära vård och din relation till Nära vård.

ANNA: Ja för oss här i Jämtland så är det ju en utmaning att få till den Nära vården om vi tänker att vi ska finnas nära människor men på olika sätt eftersom vi har en väldigt stor geografi och det innebär att vi har hälso- och sjukvård utspritt på många små enheter och det är viktigt med den här tillgängligheten. Jag har också jobbat mycket med digitalisering och där pratar man ofta om att centralisera, att jobba mer på distans och längre ifrån. Och det finns som jag ser det en liten risk i att tänka så för att det är risk att vi plockar bort det vi behöver ha ute i glesbygden också, så vi när vi jobbade med det här, under det året som jag fokuserade på det så var vi väldigt noga med att de distriktssköterskor som finns ute på hälsocentralerna skulle kunna jobba både fysiskt och digitalt. Och man kan stötta varandra mellan olika enheter, men det var viktigt att inte avlöva hälsocentralerna sin kompetens. Utan vi behöver kunna ha tjänster ute. Det blir så långt för människor att åka annars när man behöver träffa någon.

LISBETH: Det där är jätteintressant, för jag tänker att precis som du säger att man tänker nog lätt att ja, men de glesbefolkade områdena de ska vi klara genom att göra allt digitalt medans det ändå finns ett stort värde i att förstå att också en annan typ av tillgänglighet är viktig och den kombinationen som är så otroligt central att få till.

ANNA: Ja, verkligen.

LISBETH: Nicklas, hur ser din, hur tänker du kring Nära vård?

NICKLAS: Ja, alltså. Jag jobbar ju i primärvården i glesbygd och jag vill tycka att jag jobbar med Nära vård, kanske inte rent geografiskt som Anna är inne på, många av mina patienter har ju väldigt långa avstånd till hälsocentralen, men konstigt nog så känns det som att ju längre det är till hälsocentralen ju närmare är det till vården på nåt sätt? Jag vet inte, den blir närmre. Sen har jag också blivit involveras via media och TV och dom här och försökte hänga med så gott det går. Jag har ju två arbetsplatser som egentligen på många sätt liknar varandra på den punkten Nära vård och jobbar nära patienterna. Delvis så jobbar jag på min lilla hälsocentral i Föllinge och sen jobbar jag på någonting så heter Storsjögläntan också som är palliativ vård och mycket avancerad sjukvård i hemmet med mycket hembesök. Så jag tänkte rent praktiskt på det där med Nära vård att det behöver inte vara nära geografiskt utan det finns andra saker.

LISBETH: Mer relationell närhet tycker jag du beskriver.

NICKLAS: Ja precis. Ja på det sättet att jag känner mina patienter. Jag känner deras anhöriga. Jag känner vilka deras barn och föräldrar är. Jag har på något sätt en personlig anknytning till många av dem i alla fall. De behöver inte dra upp alla de här gamla besvären och krämporna för att jag vet. Sedan har jag ett nära samarbete med övriga delar av befolkningen också, till exempel den samiska populationen, deras upptagningsområde. Jag tänker att inte bara avstånd men i glesbygd, det är ganska få som jobbar och det gör ju att kontinuiteten också blir lättare.

LISBETH: Kan ni följa det? Ser ni att ni har, när ni följer kontinuitet, att ni har en bra kontinuitet? Lyckas ni med det?

NICKLAS: Ja, men man kan ju följa det på så olika sätt. Jag kan beskriva lite grann om min lilla hälsocentral där jag jobbar så är det lättare att förstå. Men det är ju femtonhundra listade patienter på hälsocentralen. Och då är vi begränsat antalet doktorer som arbetar där. Det är han som har varit min handledare som är ålderspensionär men jobbar kvar någon dag i veckan och så är det jag och en ST-läkare till och så har det precis börjat en ST-läkare som jag handleder som är där ett par dagar i veckan. Och det blir ju att mycket av de patienter som vi har, dom får vi komma tillbaka till samma person. Samma doktor, sköterskorna är desamma. Vi har ju inte haft stafetter i Föllinge på tio år minst, utan det är samma personer som man träffar. Och dom patienter som vi har de väljer ju oftast hellre att vänta en dag eller två för att få träffa sin doktor. Om det är så att det är möjligt så att rent så här från min synvinkel så ja har vi en bra kontinuitet.

LISBETH: Har du andra typer av kontakter också med? De har alltid möten på hälsocentralen, eller hur jobbar du med andra möten? Har du digitala möten med de här patienterna som har dig?

NICKLAS: Jag har möjligheten till digitala möten det har jag, men det är ganska få som tycker att, de flesta tycker att just den här kontakten med doktorn att komma på plats är ganska intressant, de sätter sig hellre i bilen, kliver upp tidigt på morgonen, duschar och åker de där 7–8 milen till hälsocentralen för att få träffa mig än att ta det på distans. Mycket är väl för att vi har en ganska gammal population skulle jag säga. Det är inte ofta jag träffar en nittiotalist med ont i halsen om jag får raljera lite grann. Nu vet jag inte om det är så att det inte finns någon nittiotalist eller om de inte söker men mycket äldre som kanske inte är så datavana och vill hålla på med den typen av teknik utan de vill träffa doktorn på plats. Sen försöker vi underlätta att träffa doktorn också, så vi har ju till exempel mottagning, idag så är han som har varit min handledare, han är ju ute i Rötviken, ett litet samhälle och har mottagning där idag för att komma närmare patienterna då rent geografiskt, för att de lättare skulle kunna komma.

LISBETH: Just det, så ni blir mobila på det sättet, att ni rör er också mot, har ni servicepunkter då som ni kallar det? Man brukar kalla det servicepunkter i de här glesbygds, är det den typ av service eller?

NICKLAS: Vi har en distriktssköterskemottagning i Rötviken där vi sitter när vi har mottagning där och sen så finns det två kooperativa boenden som vi far runt och rondar. Och sen far jag i väg två gånger per år och har mottagning, jag har min fjällmottagning och åker och går till fjälls så dom är på plats. Så vi försöker på de sätt som vi kan underlätta.

LISBETH: Kan du inte bara också säga lite grann om den här palliativa verksamheten, hur den ser ut, hur den är organiserad. Jag tycker det är viktigt och spännande att du hade ett sådant uppdrag också.

NICKLAS: Ja precis, men jag har väl alltid haft lite så öga för palliativ vård och tyckte det var väldigt intressant. Så nu när jag är färdig specialist så har jag nu först och främst ett vik på 40 % där jag jobbat på Storsjögläntan i Östersund som är en del av den palliativa enheten. Det finns ju flera ben att stå på där, dels så har man ett palliativt konsultteam som är stöttning på sjukhuset men också stöttning för oss distriktsläkare ute och sen så har vi en avdelning också, den palliativa ekologisk avdelning. Och sen den biten där jag jobbar främst, Storsjögläntan. Det är en enhet som har just nu 40 - 44 patienter med fasta sköterskor som står för kontinuiteten och sen så är vi 5 - 6 doktorer som arbetar mot sköterskorna och åker ut och har hembesök. Och då kan vi ju sitta och åka till Sveg, alltså vi kan ju åka 20 mil.

LISBETH: Det här är regionen, är det regionen som är huvudman för den verksamheten.

NICKLAS: Det är regionen som är det.

LISBETH: Hör du, Anna om man tänker på dig? Du har ju också rört dig lite i olika tjänster eller befattningar i region Jämtland Härjedalen och nu är du hälso- och sjukvårdsdirektör sen i mars. Hur är det?

ANNA: Jo men det är faktiskt väldigt spännande för att jag har ju på något sätt haft min lilla tårtbit av helheten och jobbat i den och då kan man ju tänka mycket om ja, men hur hade det här varit ifall vi hade fått till det här samarbetet eller om vi gör det här hur bidrar det till helheten på något sätt till den totala effektiviteten eller till befolkningen som helhet. Och det har jag ju faktiskt chansen att prova nu och få se vad det gör för skillnad när vi jobbar med ja, men egen monitorering till exempel som vi ofta pratar om. Personer med hjärtsvikt som får monitorera sig själva i hemmet och där vi ser att det blir effekter, men kanske framför allt på sjukhuset som får en mindre belastning och så gör vi lite mer i primärvården och lite närmare. Och i patientens hem då och patienten gör själv.

LISBETH: Får man bara passa på och sticka in där, att det är också en podd som vi har haft, ni är med från Jämtland Härjedalen där en av era sjuksköterskor är med i podden och berättar om egenmonotorering. Jag tyckte det var så himla, väldigt bra avsnitt och hon berättade också om det här möjligheterna för henne då att också få en bättre arbetsmiljö. Så det fanns så många olika vinster i det. Alltså, jag vill bara göra lite reklam för att det är intressant att också lyssna på. Jag tänker på Nära vård som verkligen inte bara handlar om att primärvården ska göra mer eller på nya sätt, utan att det är ett helt hälso- och sjukvårdssystem som behöver ställa om för att man också ska kunna ha primärvården som navet. Jag tänker, det måste vara den utsiktspunkt som du får nu i ditt uppdrag.

ANNA: Ja verkligen, det är det och vi pratar mycket mer Nära vård också med sjukhuset. Vi har ju bara ett sjukhus här i Jämtland, i Östersund och det märks att det börjar hända saker där också, men att vi inte har pratat så mycket Nära vård på sjukhuset kanske tidigare, undantag för den verksamheten som Nicklas jobbar i för den tänker jag är verkligen också Nära vård, att patienter kan få det här stödet när man är i ett palliativt skede av livet.

LISBETH: Vad skulle du säga är de största frågorna på din agenda som hälso- och sjukvårdsdirektör idag?

ANNA: Ja, en av dom absolut största är såklart bemanning, kompetensförsörjning. Det är stora utmaningar med många stora yrkesgrupper som vi behöver jobba med. Det är IT- relaterade frågor, att vi behöver få IT att fungera i vår vardag. Och här kan man ju se att vi under många år har byggt ut och vi uppgraderar och vi växlar upp men så hänger inte kapaciteten med riktigt och då drabbas vi av mycket störningar och inte minst då i vårt journalsystem när man ska dokumentera, så blir besvärligt för personalen att det tar lång tid när det hänger sig och det är inte journalsystemets fel utan det handlar mycket om den totala kapaciteten, att vi växer snabbt när det gäller IT-utveckling. Så det är en utmaning.

LISBETH: Vi har ju blickat eller många blickar är på er när det gäller just kompetensförsörjning och jag tror man gör det av olika anledningar. Dels tänker man att ni inte är ett län som, ett storstadslän utan verkligen på det sättet har utmaningar också, ett norr län och så. Och ett stort fokus idag också i Nära vårds arbete är ju vår försörjning av att vara allmänläkare i systemet. Vi är ju glada när vi tittar på siffrorna mellan tjugohundra nitton och tjugo tjugoett, så ser vi att antalet ST-allmänmedicin har ökat med elva procent om man tittar på Sverige i stort men bryter man ner och titta på Jämtland Härjedalen så ser man också att ni har lyckats med att ha flest allmänläkare per tusen invånare. Och jag hade förmånen att lyssna på dig Anna när du fick berätta för hälso- och sjukvårdsdirektörer och för också h-direktörer i regionerna om hur ni jobbade med att kunna vända utvecklingen och få fler ST- läkare på sikt och allmän läkare i primärvården så jag tänker att och jag vet också Nicklas att du har varit väldigt involverad i det under din tid som ST- läkare. Så nu är vi nyfikna att höra om hur ni har gjort. Jag tänker Anna börjar berätta hur startar det här att ni fick till ett sånt här bra arbete?

ANNA: Ja, bakgrunden i det här är att när jag kom som ny primärvårdschef till regionen så möttes jag av en hög med papper som låg på mitt skrivbord och då kom min administrativa assistent Birgitta och berättade att de här ska du skriva på. Det här är hyrläkar-avtalen. Det är bara att skriva på dem och det var jättemånga. Det var hur många som helst och jag undrade hur vi, ja, men hur följer vi upp det här och hur vet vi att det stämmer. Det här är ju väldigt mycket att hålla reda på. Så det är ju en del i sig att vi har jobbat mycket med att få koll på det här, för det visade sig att det inte alltid stämde. Ibland fick vi dubbla fakturor. Ibland var det fel priser och annat för det var en sådan volym och det var svårt att ha koll på det. Men det största bekymret i det här, det är ju såklart att vi saknade läkare och att jobba med så stor andel hyrläkare innebär att vi inte har så goda förutsättningar att ha någon god kontinuitet. Och det innebär också att det går väldigt mycket pengar till att bemanna. Pengar som vi i stället hade kunnat lägga på andra saker. Och där någonstans så gjorde vi ett avstamp, vi kallade det för den stora distriktsläkarsatsningen när vi pratade om hur vi skulle göra och vi la de här planerna. Och det var jag, det var min dåvarande medicinska rådgivare Olof Englund, distriktsläkare och Annika Sörensdotter som var vår HR-direktör i regionen då. Och tillsammans så satte vi upp några inriktningar, vad det var vi behövde jobba med och det var ju framför allt att utbilda fler för vi såg inte möjligheten till att kunna externrekrytera så många som fattades. Det fattades mer än hälften utav de distriktsläkartjänster på den bemanningsgrund vi räknade då. Mer än hälften. Av dem skulle väldigt många snart gå i pension. Några hade passerat pensionsålder, och fortsatte jobba ändå precis som Nicklas kollega fortsätter jobba i alla fall. Det är många som gör det idag också. Under den här tiden tror jag att den äldsta distriktsläkaren som jobbade hos oss var omkring 80 år och nu kan jag inte svara för hur det ser ut idag. Det är möjligt att vi har någon som är uppåt den åldern idag också. Vi hade 26 ST-läkare. Och vi satte ett mål på sextio, idag är vi drygt sjuttio ST-läkare i allmänmedicin.

LISBETH: När är det här i tid, Anna vad är det för år?

ANNA: Tjugohundra sexton som vi påbörjade det här arbetet ja och att då klara av att utbilda så många ST-läkare och få till handledning det är ju ingenting som en primärvårds ledning kan göra själv utan det här byggde på ett samarbete. Det byggde på att dom specialister i allmänmedicin som jobbade hos oss också var med på att vi måste göra det här, det är enda vägen framåt. Och det gjorde dom och det var det som var så fantastiskt i det här, att vi gjorde det tillsammans. Dom satte upp handen och sa att vi ska handleda fler än en. Jag kan handleda två, vi kan handleda fler. Vi hjälps åt, vi kan ha grupphandledning. Vi ska stötta de hälsocentraler som inte har någon fast läkare, vi överutbildar, där vi kan handleda och vi hjälps åt. Och då behöver ju vi som ledning också stötta alla dom här läkarna som ställde upp på det här fantastiska sättet med att se till att det fanns förutsättningar för det. Och det var tufft att få till det. Det är tufft när man är bemannad som vi var då med hyrläkare som kommer och går och många som är nya och man ska försöka få det hela att fungera i alla fall. Så vi behövde göra en sak till för att det här skulle bli riktigt bra men det kom som först några år senare. Och det var att vi gjorde en utredning på våra läkares förutsättningar att kunna utföra sitt uppdrag där vi tittade på otroligt mycket statistik. Vårdbehovet hos befolkningen, hur lång tid det tar att göra olika saker. Besöksmönster från personer som inte är listade på våra hälsocentraler. Hur ofta vår befolkning besöker akutmottagningen i stället eller går inom den specialiserade sjukvården. Hur stor täckningsgrad har vi på våra hälsocentraler? Och det visar sig att det skiljer sig väldigt mycket från Östersund som ligger på drygt 50 % upp till att man ligger över 80–85 kanske närmare 90 % när man är som längst ute i glesbygden. För då vill man ha sin vård där i större utsträckning där man bor och det kan vara långt till hälsocentralen även om det är dit man åker. Det här resulterade i att vi fick ett annat bemanningstal. Vi konstaterade att som genomsnitt kan man som läkare i vår primärvård ha tolv hundrafemtio patienter och från de tolv hundrafemtio så drar vi av när man tar på sig sidouppdrag. Om man handleder flera ST-läkare och man har ett större handledare uppdrag, att man är ansvarig för Säbo till exempel är ett sidouppdrag eller att man jobbar med något inom kunskapsstyrningen som också man behöver avsätta tid för. MLA- uppdrag, MLU-uppdrag, ja det finns många sidouppdrag och allt det här behöver vi ju också förstå att det tar tid. För läkarna. Så det var egentligen den andra stora delen i det här. Sen har vi haft mycket ambitioner med arbetsmiljön, har vi tänkt att vi behöver fokusera på många sätt, men jag tror att det här var den viktigaste åtgärden att få en begränsad lista. Och sen har vi också pratat mycket om fortbildning och det är väl det vi har kvar att på ett tydligare sätt också att kunna satsa mer på fortbildning.

LISBETH: När du säger att det här kunde ni inte göra själva, ni var tvungen att göra det tillsammans. Rent praktiskt, hur gjorde ni, samlande ni alla läkare som ni hade anställda och har ni privata utförare? Hur förhöll de sig till dem också är jag är lite nyfiken på.

ANNA: Ja, men vid den här tiden så hade vi inte jättestor andel privata utförare utan vi hade den allra största delen i egen regi. Idag har vi lite fler privata utförare. Dom har ju också en del ST-läkare i sina verksamheter såklart. Alla är inte hos oss så det är ju viktigt att de också kan ta ansvar för en del i det här men vi hade ingen tydlig överenskommelse om vem som skulle ha hur många ST-läkare utan det har ju ändå funnits ett intresse från deras sida också att rekrytera ST och det finns ju en ersättning för det är också i vårt hälsoval.

LISBETH: Just det. Nicklas, du blev ju klar i oktober som specialist i allmänmedicin, var det självklart för dig? Var det du tänkte att det här är den specialisering jag vill göra eller?

NICKLAS: Ja men jag tror det är faktiskt, annars hade det varit bra att kunna säga någonting så här om man tänker så här då blir man allmän-specialist. Men jag är nog född till att vara allmänläkare tror jag och skulle du fråga mina kursare från grundutbildningen så är det ingen högoddsare att jag hamnar där jag hamnar. Jag tror att jag har under hela studierna och även under AT, så har jag väl tänkt att allt har varit roligt och skulle nog kunna hamna lite vart som helst egentligen. Jag var runt och nosade på de flesta specialiteter, men jag tänkte att tycker man att allt är kul, då kanske det är allmänmedicin man ska befinna sig på något sätt.

LISBETH: Jag skulle precis fråga, vad är det då som är karaktärsdragen? Men det är den här bredden, tänker du, eller?

NICKLAS: Ja, precis. jag tänkte att jag har nog svårt att se mig själv eller jag minns under utbildningen. Jag kan börja där, så minns jag att jag var på ögon och så frågade en doktor där någon fråga om det främre delen av ögat. Och så tittar han på mig och så sa han att nej, men jag är specialist på bakre delen av ögat och då tänkte jag att nej, så ska inte jag bli utan jag vill bli bred. Så dels är det väl det just den här lockelsen av att kunna lite om mycket. Men sen är det ju det här också att vi har ett sjukhus i länet som Anna pratade om, att då blir man ganska begränsade i vart man ska bo för olika jourtunga specialiteter med inställelse, tider och liknande och med små barn så tänker jag att det här med arbetstid och möjligheter att jobba deltid är ett stort plus inom allmänmedicinen så det har väl också varit någonting som har lockat.

LISBETH: Var gick du din läkarutbildning? För du sa var du gjorde det, du gjorde inte det?

NICKLAS: Jag pluggade i Umeå.

LISBETH: Men var du någonting i den regionaliserade delen av läkarutbildningen så du gjorde en del av utbildningen i Jämtland eller har du varit helt i Umeå?

NICKLAS: Nej, jag var en av de första årskurserna som hade den regionaliserade, jag tror det var nummer två eller nånting så att vi var två stycken eller tre stycken läkare då eller studenter från Umeå som sa, två från Jämtland som sa att vi söker oss till Östersund allihop. Då kan vi ägna oss åt lite skidåkning och så kan vi plugga där. Men det var bara de här två som var från Jämtland, vi tog oss inte in för det var så högt tryck då, men han som var från Luleå han tog sig in. Han tog sig in så han är kvar i länet.

LISBETH: Ja, jag tänkte när vi ska prata just om kompetensförsörjning, att dels så tillgänglighetsdelegationen lade ju ett förslag. Och vi får se vad det blir av med, som också handlade om att i större utsträckning göra det bland annat i norra Sverige och jag tror det sydöstra som också har gjort det. Att realisera läkarutbildningen för man vet att det är ett bra sätt att också få unga läkare att stanna på orter som de kanske annars inte hade varit på. Det såg vi i Norrbotten att 60 % av dem som gick den regionaliserade läkarutbildningen stannar på orten så därför var jag lite nyfiken. Men du kom in med din ST så var det naturligt att komma hem till Jämtland, eller?

NICKLAS: Ja, men det var det. Jag jobbade som underläkare en sommar på sjukhuset i Lycksele också, var lovad en AT där. Men jag hade nog siktet inställt på Östersund redan från början. Jag ville hem.

LISBETH: Det var redan din AT ja, När du hör Anna berätta om sättet att arbeta med att öka antalet ST i allmänmedicin vad är dina reflektioner och erfarenheter av det?

NICKLAS: Ja men som sagt jag började ju där i trakterna kring tjugohundra sexton, jag hade för mig att det var tjugosju stycken läkare då men det kanske var tjugosex som hon sa och sen så idag är vi då sjuttio, sjuttiotvå det har ju hänt väldigt mycket på de här åren. Mycket ligger ju i, jag tror att framgångsfaktorerna ligger mycket i det som Anna pratar om. Sen tänker jag så här att det är också människorna vi har att göra med. Jag menar, jag har en framtidstro på primärvården. Det finns en pandemi effekt som har gjort att människor har flyttat upp. De kanske inte stannar. Men jag tänker nog att sprider vi på något sätt och pratar om hur bra det är så får man fler kollegor. Det går inte att gräva ner sig i att det kanske är kämpigt ibland utan har man den här framtidstron och hoppet så kanske fler blir lockad att komma tillbaka. Som är allmän specialister, som jobbar inom annat och de som finns stannar inom det och framför allt så är det ST-läkare som söker sig till allmänmedicin. För någonstans är det viktigaste, färdiga specialister i allmän medicin. Det är liksom ingenting som växer på träd som man tror att man ska kunna få in på hälsocentralen. Det är nästan skrattretande när man sätter ut en sådan här annons för att söka efter distriktsläkare. För man vet ju så väl att det finns ju inte, det finns ju nästan inte överallt. Det måste bygga upp vården underifrån och då är det ju ST-läkare och utbildningen av ST-läkare som är det primära tänker jag.

LISBETH: Jag tänker du säger någonting som jag tycker jag delar så mycket som har gjort det under tycker jag mitt yrkesliv, att det här valet att också beskriva det som är fördelarna och orkar lyfta fram det och tänka att jag är med och driver utveckling. Så att det är så lätt att man hamnar i den här andra spiralen. Och jag tänker också på det du säger Anna, att vi ska göra det här tillsammans och jag återkommer till det. Hur fick ni ihop det här tillsammans? För det finns ju någonting i det där att mötas och tänka att de här läkarna som du beskriver Anna, de ställer upp, de går in och täcker på hälsocentraler där man har dålig bemanning och man kanske kan handleda i grupp mer, fast man kanske inte alltid har gjort det tidigare och så. Hur får man det här nytänket, den positiva spiralen som du pratar om Nicklas, hur får man det att bli? Jag tror det är mycket det som vi många brottas med som chefer idag, hur får vi den andra spiralen i gång. Vad tänker ni om det?

NICKLAS: Men framför allt så, det som man har pratat om det här. Man har inte varit rädd att anställa för det första, det har funnits läkare som har tagit på sig handledar-uppdraget, att man har haft framtidstron på något sätt redan från början och lyckas på något sätt få oss att tro att det här går att vända. Men om man ska lyckas ta på sig det då måste det ju finnas någon sorts energi att göra det här lilla extra. Det handlar på något sätt om att skapa den här arbetsmiljön för dem som redan är i systemet, det ska finnas andningshål, det ska finnas forskning eller handledaruppdrag eller att man gör någonting annat på sidan av. Jag vet ett tag på våran hälsocentral, till saken hör att jag jobbar på två hälsocentraler medan min ST så att en lite större hälsocentral och en lite mindre så man kanske refererar till mitt jobb på den stora hälsocentralen. Men där var det ju, nästan alla disputerade allmänläkare i regionen var anställda hos oss. Och det lockade ju till sig ganska många som tyckte att det var spännande. Nu är det lite mer spridning i länet och fler som har disputerat och så. Men det är så lätt att en hälsocentral får dåligt rykte också och då lämnar ju folk. Vi brukar skämta om det bland kollegorna, att det är livsfarligt att bli årets hälsocentral för att då är det så många som listar om sig dit och så blir hälsocentralen överbelastad och så blir det brist på doktorer. Men ja.

LISBETH: Anna, du var också på väg och säga något, vad? Hur får man den här positiva spiralen som Nicklas pratar om nu?

ANNA: Ja, men det jag tänkte säga är att man får ju vara lite ödmjuk inför uppdraget också och inför att man kan inte styra allt som chef heller. Utan vi måste tänka tillsammans och nyttja varandras kompetens, varandras kunskap, varandras fördel av vad vi är bra på och vad vi kan bidra med i processen och här blev det ju så otroligt viktigt att läkarna själva fick vara med och styra upp i hur kan vi då göra det här? Vad behöver vi för att det här ska vara möjligt och hur många kan vi klara att utbilda. Så att det inte bara blev en siffra som vi beräknade i ett Excelark och sen på något sätt fördelade ut. Det är väl den ena delen, den andra delen som jag har tagit väldigt mycket fasta på under de här åren, det är att ingen vill vara ensam. Ingen vill vara den där enda läkaren på sin hälsocentral. Ingen vill vara den som kliver på själv först. Eller blir lämnad kvar sist utan man behöver vara tillräckligt många för att det inte ska bli sårbart. Det är en väldigt viktig del när det gäller arbetsmiljön, att ha kolleger. Och då får vi inte vara rädda för att vi kanske ibland överanställer. Men att vi gör uppdrag för någon annan hälsocentral också, kanske ronda någon annan Säbo för att de har brist på resurser på sin hälsocentral eller att vi tar på oss något mer övergripande uppdrag eller som i det här fallet att vi kan handleda fler på våran hälsocentral, för vi har möjlighet att göra det.

LISBETH: Vad är det mest innovativa i det här? Vad var det som blev det mest nya som man inte hade gjort innan?

ANNA: Ja det var en bra fråga, men något som vi slet ganska mycket med det var det här med att kunna handleda på distans. Om vi fick göra det eller vi inte fick göra det och hur vi skulle få till det. Men det som ändå till slut blev görligt byggde ju på någon slags kombination av att ibland kom handledaren då ut och var med sin ST-läkare och ibland kanske ST-läkaren var på ett annat ställe också. Men att i takt med att man kom längre i sin specialisttjänstgöring så kunde man också jobba mer och mer självständigt på sin hälsocentral. Men allt det här bygger ju på att det också går att få kontakt med handledaren eller någon annan kollega som man kan prata med. Så det är ja, det har väl varit en av dom lite tuffa bitarna.

LISBETH: Och det ni kom fram till när ni tittar på det här med att handleda på distans. Det är att det är möjligt och tillåtet och man måste hitta metoder för det, ska jag sammanfatta det så? Nicklas, du berättar också att nu är du handledare för en ST-läkare. Vad har du med dig som viktiga delar i det? Vad vill du med det?

NICKLAS: Ja men där är ytterligare förbättringsarbete som jag drivit men nu vet jag inte om det ligger lite på is men jag har ju handlett samma person ända sedan hon började sin AT. Vi hade en tanke och en idé vi ST-läkare fick i jorden att man skulle ha någonting som heter AT primärvård där man skulle ha den inriktningen redan från början när man börjar sin AT. För att annars är det här problemet att AT-läkarna går runt på sjukhuset och kommer ut sist i primärvården och då har man redan tagit sitt vick någonstans. Man har bestämt sig för att man ska börja på medicin eller ortopeden eller så. Och då funderade vi tillsammans, men hur ska man komma till bukt med det och då bestämde vi tillsammans med de i ledet ovanför att ja men kan man inte göra så helt enkelt att man börjar sin AT, har inriktningen primärvård från början och där var det ganska lätt att få igenom det. Så vi körde några omgångar där vi hade AT-läkare som började och fick då vara med på våra primärvårdsdagar vilket är våra fortbildningsdagar som jäviga har, är det fyra gånger per år, du får rätta mig om jag har fel Anna, fyra eller fem gånger per år. Då fick de vara med på de dagarna och sen så hade man också möjlighet att åka tillsammans med sin handledare på den här nationella ST-kongressen i allmän medicin, under sin AT placering. Vilket innebär att åtminstone hon som jag handleder idag som är färdig ST-läkare som varit klar då samtidigt som jag var klar, så vi bara fortsätter. Så är det nog ett par till som har valt att börja sin ST i allmänmedicin. Ja, det var ett sidospår, men jag tänkte att det var ju ett bra tips som jag tycker att man kan sprida.

LISBETH: Ja, men verkligen. Vet vi om det är spritt någonstans gör man det på andra ställen eller?

NICKLAS: Vet inte.

LISBETH: Vet du Anna?

ANNA: Nej, jag vet inte heller faktiskt, men det här är också ett jättebra exempel på hur vi jobbade tillsammans i de här frågorna. Att ta tillvara på de förslag som kommer från läkarna själva.

LISBETH: Verkligen. Ja det som jag slår mig när jag sitter och tänker det är, har ni någon koppling till glesbygdsmedicinskt centrum i Västerbotten och tanken där kring någon typ av mer ST som är inriktat mot glesbygd?

NICKLAS: Nej men det finns ju någon separat del i glesbygdsmedicin så har man gjort en egen variant av där. Jag kan den inte rakt upp och ner men det finns en lokal variant av deras spår där man gör några veckor på sjukstuga eller typ som sjukstuga. Vi har vårdplatser i Strömsund. Då kan man vara där under några veckor, om jag inte har helt fel och så har man ett utbildningsprogram som skiljer sig lite grann och är mer inriktat på glesbygd och glesbygdsmedicin. Men det är inte så man använder sig av deras mall, för de har ju ett eget utvecklat system med målbeskrivningspunkter och kurser som man ska gå. Men det finns nån lokal variant på det. Det gör det.

LISBETH: Du ville komplettera Anna?

ANNA: Nej, men det stämde väldigt bra det som Nicklas sa, att vi är inte med i samma upplägg som glesbygdsmedicinskt centrum, men vi har som sagt då den här varianten också som vi är väldigt glada för och som vi kanske gärna hade utökat också eftersom vi har ett ganska stort behov i vår glesbygd av att kunna bemanna och det är ju lite extra svårt. Det är inte alla som ja, det finns inte så många på varje ort. Nu har vi ju tur att vi har Nicklas som kommer från bygden och vill vara på sin ort. Men det finns många andra orter som också hade behövt någon som Nicklas och kanske två så man inte är själv.

LISBETH: En sak som jag tänker om man flyttar sig till ditt perspektiv Anna som hälso- och sjukvårdsdirektör, har den här utökningen av ST-block inom allmänmedicin påverkat antalet ST-block inom andra specialiteter? Har det blivit en prioritering mot allmänmedicin där andra block kanske inte har kunnat ha lika många eller andra specialiteter, kunna ha lika många block?

ANNA: Vi har inte behövt stryka några block på sjukhusets specialiteter utifrån att vi har utökat det här utan det gjordes som en satsning. Man satsade på att vi skulle få finansiering för fler tjänster. Däremot så behöver vi säkert titta framåt eftersom allt förändras och vi har nya sätt att arbeta. Men det händer också mycket med utvecklingen, kunskapsstyrningen, hur vi jobbar med olika patientgrupper så det är väl viktigt och angeläget att ha med sig när vi tittar på hur många vi behöver utbilda i de andra specialiteterna framöver.

LISBETH: Ja, jag frågar därför att det var ett uppdrag som jag hade i min roll när jag var i Norrbotten som utvecklingsdirektör. Det var att också se helheten. Vad är det egentligen vi har mest behov av nya specialister inom? Ja bland annat allmänmedicin såklart, geriatrik, specialisering inom palliation som du var inne på Nicklas också och hur ser vi till att det är de blocken vi får, så att vi kanske väljer att ändå prioritera i en riktning från en ledning också? Så, att det är ju intressant det du säger. Jag tror också som du säger Anna, att vi har ju också en vård som förändras väldigt mycket just nu. Och vad är det då vi behöver ha för sammansättning på vår kunskap i organisationen. En annan fråga som jag funderar på, i Sverige har vi ju en väldigt stark teambaserad primärvård. Har ni hunnit tänka någonting på hur man jobbar också tillsammans i teamet. Jag tänker Nicklas på din hälsocentral hur man också arbetar och utvecklar teamarbetet när man också finns som specialist och har en kontinuitet. Man blir ju både en kontinuitet, tänker jag för patienten, men det blir ju också en kontinuitet av medarbetare på en hälsocentral tänker jag mig. Har ni något perspektiv på dom frågorna hur vi behåller den här teamet också, stärka teamarbetet vi har?

NICKLAS: Ja, jag tänkte faktiskt ta upp det. För jag tänkte på en sak som Anna sa där tidigare. Det här med att det är väldigt ensamt på jobbet och jag håller inte riktigt med. Jag tänker så här, vanligaste frågan man får som allmänläkare, det är ju ja. Förutom möjligtvis att ska du inte specialisera dig den är man hyfsat less på. Men sen är det här just att men är det inte ensamt, vilket ensamt jobb jag har och jag tror också att förr så fanns det mer, hur ska jag uttrycka mig fint här, det fanns mer utrymme för variation bland doktorerna. Det kanske passar vissa ensamvargar att sitta på sitt rum och ha sin mottagning och inte träffa så mycket annat folk men idag så börjar det här gamla på något sätt att suddas ut. Det är ju, vi är inte längre doktorer, vi jobbar som doktorer. Jag tror att det är en stor skillnad och vi jobbar mer i team. Jag jobbar i team med mina sköterskor, undersköterskor men också i team med de andra doktorerna. Anna pratade om grupphandledning, vilket vi också har och har haft och det är ju också en sorts team baserat arbete. Men sen inte minst med kommunens personal och det är väl ett kapitel som man kanske ska diskutera i någon annan podd, ekonomiska aspekter och avtal, men vi är ändå i team, det finns många olika team som man jobbar i. På min lilla hälsocentral är vi ju alltså, nu har jag sett till att jag har det väldigt bra. Jag har en distriktssköterska från ena hållet och en distriktssköterska från andra hållet som kan passa på att ta prover på vägen till jobbet eller på vägen från jobbet och som känner hela sin bygd. Och så har jag någon sorts samordnande så de vet ju direkt, för när telefonen ringer på andningen vem det är som ringer och ringer den personen, men herregud, då måste vi ta in den och just den här kontinuiteten som finns där och den här kännedomen om befolkningen. Som jag har försökt att fundera över, men hur ska man kunna få till det här på en större hälsocentral för det funkar så bra hos oss, det måste gå och sprida det här till en större hälsocentral med små enheter, små områden, lite Alaska modellen fast här. Ja, jag tänker att det måste gå, jag blir lite konfunderad att det inte fungerar, men det funkar väldigt bra hos oss.

LISBETH: Men ja, det blir jag jätteinspirerad när du säger för det finns ju någonting i det där som jag också funderar på. Vad är kärnan, vad kan vi lära av det där som också har med kanske inte kontinuitet bara, i att man får träffa samma person när man kommer på ett möte utan någon typ av kännedom av befolkningen att det handlar inte bara om relationen till mitt patientmöte utan relationen till befolkningen vilket Alaska har mycket som sin utgångspunkt i hela sitt arbete. Lyssna också på Linda Hunter som jag också har pratat med i podden från Svalöf i en annan del av Sverige. Där också hon beskriver deras sätt att jobba teambaserat för dom har inspirerats mycket av Alaska och jag tänker just glesbygd att hämta inspirationen från de, som jag tänker har befolkningen som grunden för sitt uppdrag och relationen. Anna, vad tänker du och andra yrkesgrupper och teamet då?

ANNA: Jo, men jag sitter och tänker på Odensala hälsocentral i Östersund. Där har vi faktiskt påbörjat ett arbete med de kallar sig för Nära vårdteam eller vårdlag där man har delat in sig i en lite mindre gruppering som har sitt område med läkare, distriktssköterska, undersköterska och då får vi också en kontinuitet in på telefonen, för att de här patienterna har fått egna telefonnummer. Nu pratar vi om personer som är 85 plus som vi prioriterade in här att de behöver lite extra kontinuitet. Och lite mer lättillgängligt så att dom ska lättare kunna komma fram på telefonen och det här är ju kanske. Man ska inte tro att inte äldre nyttjar digitala tjänster för att det gör de visst. Men många gånger så vill de här personerna kanske i större utsträckning nyttja telefonen som ingång och då är det lättare för dem att komma fram. De kommer till samma distriktssköterska och distriktssköterskorna får lite mer koll på sina patienter här och lite mer kontinuitet. Och så har man sin läkare i teamet också så att patienten har mer utav fasta kontakter. Och då kan man jobba lite mer på det sättet, även om det här är en i en stad.

NICKLAS: Just det. Det är en stad, en hälsocentral i Östersund eller?

ANNA: Precis och Östersund är såklart ingen stor stad, men för oss så är det ju, det är ju våran stad. Där bor hälften av vår befolkning i Jämtland.

LISBETH: Absolut, om ni får blicka framåt nu. Hur ser ni på framtiden? Vad drömmer ni om och längtar efter och tror ni? Anna börjar du?

ANNA: Ja, men jag skulle ju verkligen önska mig att fler vill jobba i hälso- och sjukvården. Sen förstår jag att vi inte kommer kunna jobba på samma sätt som vi har gjort tidigare. Vi kommer behöva klara oss med färre sjuksköterskor, färre personal totalt och då måste vi hitta andra sätt. Men jag önskar verkligen för befolkningens del att vi kan bemanna hälso- och sjukvården på det sätt som vi kommer behöva göra framöver för att kunna ge en bra och god och säker och Nära vård på alla sätt.

LISBETH: Vad är din framtidsbild och vision Nicklas?

NICKLAS: Ja, nu får man önska fritt det är ju trevligt. Men jag tänker att regionen eller jag tänker ja landet man har börjat arbeta med primärvården. Vi har ju haft mycket strul tidigare i regionen och det har ju resulterat i precis som Anna sa, att man har sänkt antalet patienter per läkare och då har man ju på något sätt förstått vidden av uppdraget vi har. Listade patienter, sidouppdrag, handledare alltså där har man ju gjort mycket bra saker. Att inte vara rädd, att inte var rädd för att anställa. Det är alltid vabb, det är alltid andra saker som ska göras. Det behövs en överanställning som Anna också pratar om. Och är det så att det mot förmodan skulle finnas för mycket doktorer på plats en dag, så finns det andra hälsocentraler där man kan hjälpa till och stötta upp och så har vi haft. Vi har haft mycket doktorer i Krokom i perioder och då har de jobbat på andra hälsocentraler någon dag i veckan eller som vi gör nu. Nu har vi en av våra doktorer i Föllinge som hjälper till och råddar diabetes patienterna på en annan hälsocentral som inte har någon doktor och kör dem på distans, till exempel. Att man får fortsätta göra sådana saker, att vara med och forma sin vardag. Har man specialintressen, pyssla med dem då. Forskning, att vi satsar på kompetensutveckling, att vi satsar på forskning. Sen är ju det här som det ser ut i dagsläget och det är ju också inne på att det här med listade patienter per doktor. Det är en jättefin tanke. Men i dagsläget så är vi inte tillräckligt många. Det ska vara realistiskt. Tolv hundrafemtio listade patienter? Ja, men är det femtusen listade på en hälsocentral och vi är 3 doktorer så har vi fortfarande tolv hundrafemtio patienter kvar som vi ska på något sätt ta hand om. Och då måste vi ju se till att vi blir fler. Och som jag sa tidigare, färdiga läkare växer inte på träd utan det handlar om att utbilda läkare från grunden, att det finns bra hälsocentraler att göra sina ST på med bra handledare som får tid att göra det.

LISBETH: Jag säker på att man blir väldigt inspirerad tycker jag, bara erat sätt att tänka mellan AT i allmänmedicin är också väldigt intressant men också ert sätt att tänka handledning och att jobba för hela systemet på något sätt. Och inte enbart känna att jag finns här på min hälsocentral, jag ställer också upp och vi hjälps åt. Jag tänkte när du pratar Nicklas så känner jag någonting som jag har gått och funderat på. Det är stoltheten som en strategi framåt också i rekrytering och kompetensförsörjningsfrågor. Att känna stoltheten för det man gör, det gör ju någonting med oss människor och jag tycker jag känner det när jag möter dig att du och även dig Anna, stoltheten av att ja, men vi fixar det här. Det här är svåra utmaningar, men tillsammans så kan vi göra någonting och försöka ha den spiralen i gång. Jätteroligt att ni var med i Näravårdpodden. Jag tänkte vi avslutar med våra Näravårdfrågan, vad nära är för er? Vad är nära för dig, Nicklas?

NICKLAS: Ja, det förstår jag med tanke på podden, vad det handlar om vad du är efter, men rent generellt så tänker jag att nära det kan ju både vara känslomässigt och geografiskt. Känslan av att ha någon nära men också det här geografiska avståndet. Nära som i Nära vård, det handlar mer om att man tar ett helhetsansvar, att man är tillgänglig och om kontinuitet.

LISBETH: Tack. För dig Anna vad är nära?

ANNA: Ja men nära för mig, det är nog att ha tillgång till den information jag behöver, känner jag just nu i alla fall. Det varierar lite grann över tid och vad man befinner sig i livet men jag tycker att det är väldigt bra att kunna gå in i sin journal via 1177 och kunna se vad som finns där med bokade tider och annat. Det tycker jag är en bra utveckling, sen skulle jag väl önska att vi får till lite fler tjänster där. Jag har ju själv, behöver ju gå och ta prover ganska ofta för att se att jag ligger rätt i mina värden och då är det jättesnyggt om jag kan se att det finns en labbremiss så att jag slipper hålla på och ringa och jaga och allt sånt här som tar lite extra tid så att ha tillgång till den information man behöver för att kunna lösa saker själv. Det är nära för mig, idag är det det.

LISBETH: Tack för att ni var med i Näravårdpodden och lycka till framåt med era viktiga arbeten.

ANNA: Tack!

NICKLAS: Tack så mycket.